缺牙篇 × 臼齒拔掉
「醫師，我下面這顆大臼齒裂到牙根，要拔了。拔掉之後一定要補嗎？我後面還有一顆牙耶，用那顆咬可以嗎？」
我的回答是：要看你拔的是哪一顆臼齒。同樣叫「臼齒」，第一、第二、第三大臼齒，答案完全不一樣。
先講結論：第一大臼齒前後都有牙，不補的話多半會動，我通常建議補。
研究中沒有對咬牙的後牙，92% 有往空位長，平均約 1.68 mm。
最後一顆第二大臼齒，對咬穩定時可以不補；智齒拔了通常不用補。
缺牙不補的一般後果（骨頭變少、鄰牙移動多快、哪些缺牙可以不補），我寫在缺牙不補會怎樣。這篇只講臼齒，一顆一顆分開講。
01｜牙位
臼齒有哪幾顆？第一、第二大臼齒會換牙嗎
從門牙往後數，每一邊依序是：門牙兩顆、犬齒一顆、小臼齒兩顆，再來是第一、第二、第三大臼齒。第三大臼齒就是智齒。
很多人以為大臼齒跟乳牙一樣會換。其實不會：第一大臼齒大約 6 歲長出來，它不是換掉乳牙，而是直接長在乳牙後面，所以很多家長以為它是乳牙；第二大臼齒大約 12 歲長出來。它們都是恆牙，拔掉之後不會再長新的。
牙位
大約幾歲長出來
拔掉後要不要補
小臼齒
大約幾歲長出來
10～12 歲（換掉乳牙）
拔掉後要不要補
多半建議補
第一大臼齒
大約幾歲長出來
約 6 歲（不換牙）
拔掉後要不要補
多半建議補
第二大臼齒
大約幾歲長出來
約 12 歲（不換牙）
拔掉後要不要補
看情況，有時可以不補
第三大臼齒（智齒）
大約幾歲長出來
17 歲以後，也可能不長
拔掉後要不要補
通常不用補
第一大臼齒長得早、溝又深，常常是全口最早蛀、最早做根管的牙，所以成年人缺的臼齒，最常見的就是它。
大臼齒不會換牙；拔了，就是少一顆。
02｜第一大臼齒
第一大臼齒拔掉不補會怎樣？後面的牙倒、上面的牙長
第一大臼齒在牙弓的正中間，前面有小臼齒、後面有第二大臼齒，上面還有一顆對咬的牙。它一拔掉，三個方向的牙都失去了「頂住」的東西。
下排第一大臼齒缺了多年：後面的牙往前倒、上面的牙往下長，缺牙處的牙床也變窄了。
英國里茲大學分析 100 位有「沒有對咬牙的後牙」的病人，跟 100 位對照組比：92% 沒有對咬的牙有往空位長，平均約 1.68 mm（範圍 0 到將近 4 mm），對照組只有 0.24 mm；上排的牙長得比下排多。[1]同一團隊也發現，缺牙處後面那顆牙往前倒的程度，有時會非常嚴重，而且下排比上排常見。[2]
所以我在門診看到最典型的畫面，就是下排第一大臼齒缺了幾年，第二大臼齒往前倒、上面那顆往下垂。倒下來的那顆牙，和空位之間會形成一個斜斜的三角縫，牙刷、牙線都很難清，常常在那裡蛀牙或牙周發炎。
不補的話，常見的變化
• 後面的第二大臼齒往前倒• 上面的牙往下長，咬合變得卡卡的
• 缺牙處的牙床變窄、變矮
• 倒下來的縫塞食物、容易蛀
• 習慣只用另一邊咬，那一邊負擔變重
之後想補，可能多出來的步驟
• 先用矯正把倒下的牙扶正• 上面長下來的牙要修短、壓回去或做牙套
• 骨頭不夠，要先補骨
• 上排的話，常要做竇增高
骨頭拔牙後會少多少、能不能長回來，我寫在齒槽骨流失能長回來嗎。
第一大臼齒少的不是一顆牙，是前後上下三個方向的支撐。
03｜第二大臼齒
第二大臼齒拔掉不補可以嗎？最後一顆臼齒的判斷
如果你沒有智齒（或智齒已經拔了），第二大臼齒就是最後一顆牙。最後一顆拔掉，後面沒有牙會往前倒，跟第一大臼齒的情況差很多。
牙醫有一個觀念叫「短牙弓」：前牙和小臼齒都在，後面少幾顆大臼齒，很多人還是吃得好、咬得穩。牙醫用「咬合單位」來算，上下一對咬得到的小臼齒算 1 個、一對大臼齒算 2 個。
整理荷蘭研究團隊多年資料的回顧發現：後牙還剩 3～5 個咬合單位的人，跟牙齒完整的人比，咀嚼能力、顳顎關節症狀、剩下牙齒的移動、牙周和口腔舒適度，都沒有臨床上明顯的差別。[4]同團隊追蹤 74 位短牙弓的人和 72 位牙齒完整的人 9 年：短牙弓的人小臼齒之間的縫多一點，但這些變化會自己停下來，形成新的平衡。[5]
所以第二大臼齒缺了，不補是可以討論的選擇，不是放棄治療。但「可以不補」有前提：前面的牙要都在、牙周要穩、上下咬得到。短牙弓的完整說明，在缺牙不補會怎樣。
另一個重點是對咬牙。第二大臼齒拔掉後，它上面（或下面）那顆牙就沒有東西咬了，會不會往下長？
瑞典研究檢查 84 顆至少 10 年沒有對咬牙的大臼齒：18% 完全沒有往外長，58% 長出不到 2 mm，24% 長出 2 mm 以上；成年後才失去對咬牙的人，風險比較低。[3]
我自己的判斷是：對咬牙如果還跟旁邊的牙卡得很穩、沒有在長，可以先不補，每半年回來看一次。如果它已經在往下長、開始撞到別的牙，或你晚上會磨牙，我就會比較建議補。
第二大臼齒可以考慮不補
• 前牙和小臼齒都在，兩邊都咬得到• 對咬牙穩定，沒有在往空位長
• 牙周穩定，沒有在變鬆
• 吃東西覺得夠用
• 補起來要做大範圍補骨或竇增高，你覺得不划算
第二大臼齒我會建議補
• 對咬牙已經在往下長、撞到別的牙• 晚上磨牙、咬很緊
• 同一邊的第一大臼齒也缺了
• 另一邊後牙也不太能咬
• 你很在意咬不碎東西
第二大臼齒可以不補，是看過對咬牙之後的決定；不是因為它在最後面。
04｜上排與下排
上排第二大臼齒拔掉不補，跟下排有什麼不同
「上排第二大臼齒拔掉不補」和「下排第二大臼齒拔掉不補」，網路上常被混在一起講，其實要注意的地方不一樣。
缺的是
對咬牙會怎樣
以後想植牙要注意
下排第二大臼齒
對咬牙會怎樣
上面那顆可能往下長，多半不太干擾下巴滑動
以後想植牙要注意
靠近下顎神經、舌側骨頭凹進去
上排第二大臼齒
對咬牙會怎樣
下面那顆往上長，下巴往前、往旁邊滑時比較容易撞到
以後想植牙要注意
上顎竇會往下長，骨頭高度越來越少
以色列一個研究比較上排後牙拔牙前後的 X 光：拔牙後上顎竇平均往下擴大約 1.83 mm；拔第二大臼齒之後擴大得比第一大臼齒多，連續拔兩顆以上也比較多。[6]
這表示上排第二大臼齒如果你「先不補、以後再說」，以後真的想植牙時，骨頭高度可能已經不夠，要多做一個竇增高（上顎竇增高 3 萬起）。所以上排這顆，我會在拔牙前就先跟你討論：打算不補，就好好追蹤；打算補，就不要拖太久。竇增高怎麼做，看鼻竇增高術是什麼。
下排第二大臼齒要看神經，上排第二大臼齒要看時間。
05｜智齒與小臼齒
第三大臼齒（智齒）拔掉要補嗎？小臼齒呢
臨床上，智齒拔掉一般不需要補：它在最後面，多半咬合沒什麼貢獻，很多人的智齒本來就歪、半埋、或根本沒有對咬牙。前面的第二大臼齒還在，後面沒有牙會往前倒，也就沒有「不補會倒」的問題。
我拔智齒，多半是因為它害到前面的第二大臼齒（蛀牙、牙周發炎），拔掉反而是在保護第二大臼齒。拔了就讓它空著，不用擔心要補。智齒該不該拔，看智齒要拔嗎。
小臼齒順帶一提：「第二小臼齒拔掉不補」也有人問。小臼齒在笑的時候常常看得到，而且短牙弓的觀念裡，小臼齒是「最少要留下來」的那一段，所以缺了我多半建議補。例外是你本來牙齒就擠、需要矯正，那個空位有時剛好拿來排牙。
同一排牙，小臼齒、第一、第二、第三大臼齒拔掉後要不要補，答案不一樣。
智齒拔了不用補；第一大臼齒拔了，最好別放著。
06｜怎麼補
臼齒缺牙一定要植牙嗎？5 種補法一張表
不一定。決定要補之後，臼齒能用的方法其實不少，只是每一種適合的人不一樣：
方法
適合誰
費用
植牙
適合誰
旁邊的牙健康、不想磨；骨頭夠或願意補骨
費用
Osstem 7.5 萬、SuperLine 9 萬
傳統牙橋
適合誰
前後兩顆牙本來就要做牙套
費用
一般行情一組 6～8 萬
活動假牙
適合誰
缺很多顆、或先過渡
費用
評估時當面說明
矯正關縫
適合誰
本來就需要矯正，或後面有智齒可以往前
費用
評估時當面說明
自體牙移植
適合誰
有一顆形狀合適、要拔的智齒
費用
評估時當面說明
植牙和牙橋怎麼選，看牙橋 vs 植牙；各種假牙放在一起比，看假牙種類怎麼選。只缺一顆臼齒就用活動假牙，勾子勾著的牙會比較辛苦，我比較少把它當長期方案。
臼齒缺牙的答案不只植牙，但每一種都有它的前提。
07｜矯正
第一大臼齒缺牙可以用矯正關起來嗎？第二大臼齒拔掉矯正呢
可以，但第一大臼齒的縫是全口最大的（大約 10 mm），把後面的牙整顆往前搬，比關小臼齒的縫難得多，常要打骨釘當支點，時間也比較長。
韓國一個研究看 52 位下排第一大臼齒（或乳牙大臼齒）缺牙、用骨釘把第二大臼齒往前移、成功關縫的病人：原本卡住的智齒平均往上長了 2.54 mm，沒做這種矯正的對照組只有 0.41 mm。[8]另一個韓國研究看「拔掉下排第二大臼齒、讓智齒自己長上來接手」：46 顆智齒中 58.7% 最後咬合可以接受，拔的年紀越輕、後面空間越夠，結果越好。[9]
這兩個研究告訴我們：智齒在對的條件下，可以變成「接手的那顆牙」。但它不是每個人都會照劇本走，接近一半的智齒長上來位置不理想。所以我會先看 X 光上智齒的角度、牙根和後面的空間，再決定值不值得等它。
小孩子的情況又不一樣。一篇統合 15 個研究、1159 位 5～15 歲孩子的分析：第一大臼齒拔掉後，空位自己關起來的比例，上排約 85.3%、下排只有約 48.1%；下排 8～10 歲拔、後面有智齒牙胚的，比較容易自己關。[7]
所以小孩的第一大臼齒蛀到留不住，拔牙的時機要跟矯正醫師一起算，不是拔了就放著等。成年人的縫不會自己關，只會慢慢讓旁邊的牙倒過去。矯正關縫適合誰、要多久，我寫在缺牙可以用矯正把縫關起來嗎。
矯正關縫是把自己的牙搬過去；搬得動，比放一顆新的更好。
08｜智齒移植
智齒可以移植到第一大臼齒嗎？自體牙移植
如果你剛好有一顆形狀合適、本來就要拔的智齒，又剛好有一顆第一大臼齒要拔，可以評估把智齒搬過去，叫自體牙齒移植。它是你自己的牙，有牙周韌帶，咬起來有緩衝感，以後也還能被矯正移動。
一篇統合 12 個研究、759 顆牙根已經長完的成人智齒移植：排除只追蹤到 100% 的小研究後，1 年存活率約 93.6%；手術前用 3D 斷層和牙齒模型規劃的，牙根吸收約 2%，沒有用的約 10%。[10]
自體牙移植很挑條件：智齒的大小、牙根形狀要跟缺牙處接近，缺牙處骨頭要夠；牙根已經長完的成年人，移植後多半要做根管治療。條件剛好的時候，它是很好的選擇；條件不對，植牙通常比較穩。成功率、流程和壽命，看自體牙齒移植是什麼。
智齒不是沒用，有時候它是第一大臼齒的備胎。
09｜植牙與費用
一顆臼齒植牙多少錢？上排、下排要注意什麼
臼齒植牙跟前牙最大的不同是：咬合力大、位置深。上排要看上顎竇（鼻竇）的高度，下排要避開下顎神經。我每一顆都先拍 3D 斷層（CBCT），用電腦規劃，再做數位全導板照著植。
上排大臼齒骨頭不夠高時，把竇膜完整撐起再植；下排大臼齒要和神經保持距離。
7.5 萬
Osstem 單顆植牙費用
含植體、基台、牙冠、數位全導板
9 萬
SuperLine 單顆植牙費用
另含小範圍補骨補肉
免費
3D 斷層（CBCT）
諮詢與評估不收費
可能另外加的項目
什麼時候需要
費用
上顎竇增高
什麼時候需要
上排臼齒骨頭高度不夠
費用
3 萬起
大範圍補骨
什麼時候需要
牙床已經很窄、很矮
費用
4 萬起
先矯正扶正
什麼時候需要
旁邊的牙已經倒進空位
費用
評估時當面說明
統合 46 個研究的系統性回顧：單顆植牙的植體 10 年存活率約 95.2%；但 5 年內約 8.8% 出現螺絲鬆動，是最常見的機械問題。[11]另一篇比較固定假牙的回顧：傳統牙橋 10 年存活率約 89.2%，單顆植牙牙冠約 89.4%。[12]
臼齒咬合力大，螺絲鬆、牙冠崩，最常發生在後牙。所以我在乎的不只是「種進去」，還有咬合調好、零件買得到、以後好維修。補骨我用的是你自己的骨頭，不用骨粉；只有竇增高用人工骨。植牙費用包含什麼，看植牙費用；SuperLine 的長期研究，看SuperLine 植體評價。
臼齒剛拔，能不能當天直接植，要看牙根中間那塊骨頭，我寫在大臼齒可以即拔即種嗎；不適合的話，一般拔牙後等約 4 個月再植。後牙植牙等待期間，通常不需要做臨時假牙。植好之後常塞牙縫，原因和處理看植牙後一直塞牙縫怎麼辦。
臼齒植牙，便宜的不是植體，是一次就把位置和咬合做對。
10｜怎麼決定
臼齒要拔了，決定補不補之前先做這 4 件事
先拍 3D 斷層，看骨頭和鄰近構造
看骨頭高度寬度、上顎竇、下顎神經的位置。在我的診所 CBCT 不收費。
確認是哪一顆、前後有沒有牙
第一大臼齒前後都有牙，不補多半會動；最後一顆的第二大臼齒，後面沒有牙會倒。
決定補，或每半年追蹤
要補就選方法、排時間；先不補，每半年回診看對咬牙和鄰牙有沒有在動。
很多後牙一起缺、咬合已經變低變亂的人，就不是補一顆的問題了，可以看咬合重建怎麼做。
不補也可以，但要知道自己為什麼不補。
11｜常見問題
臼齒拔掉常見問題
第二大臼齒拔掉不補可以嗎？
很多情況可以。前牙和小臼齒都在、對咬牙穩定沒有在長、牙周穩、你吃東西夠用，就可以考慮不補，每半年回診追蹤。上排第二大臼齒拔掉後上顎竇比較會往下長，以後想植牙可能要多做竇增高，最好在拔之前就想清楚。
第一大臼齒拔掉不補會怎樣？
研究中沒有對咬牙的後牙，92% 會往空位長，平均約 1.68 mm；後面的第二大臼齒也會往前倒，下排更常見。倒下來的縫容易塞食物、蛀牙，之後想補可能要先矯正扶正或補骨，所以我多半建議補。
大臼齒拔掉有影響嗎？
看是哪一顆。第一大臼齒是咬東西最主要的位置之一，少了它常會習慣用另一邊咬；第二大臼齒少了，多數人還吃得動；智齒拔了通常沒什麼影響，反而能保護前面的第二大臼齒。
第一大臼齒、第二大臼齒會換牙嗎？
不會。第一大臼齒約 6 歲、第二大臼齒約 12 歲長出來，都是恆牙，不是換掉乳牙，拔掉之後也不會再長新的。第一大臼齒長在乳牙後面，常被誤以為是乳牙。
一顆臼齒植牙多少錢？
在我的診所，單顆植牙 Osstem 7.5 萬、SuperLine 9 萬，都含植體、基台、牙冠和數位全導板，SuperLine 另含小範圍補骨補肉。上排骨頭不夠要做上顎竇增高 3 萬起，大範圍補骨 4 萬起；3D 斷層不收費。
臼齒缺牙一定要植牙嗎？
不一定。除了植牙，還有傳統牙橋、活動假牙、矯正關縫、把智齒移植過去；最後一顆第二大臼齒、智齒，有時也可以不補。選哪一種，看旁邊的牙健不健康、有沒有合適的智齒、需不需要矯正。
黃醫師的結論
臼齒拔掉要不要補，先問是哪一顆。第一大臼齒前後都有牙、上面還有對咬牙，不補的話後面的牙會倒、上面的牙會長，我多半建議補，而且越早越單純。
最後一顆第二大臼齒，前面的牙都在、對咬牙穩定，不補是可以接受的選擇，但要每半年回來看；上排那顆要多考慮上顎竇。智齒拔了，通常就讓它空著。
要補的話，植牙不是唯一答案：本來就要矯正的，可以把縫關起來；有一顆合適的智齒，可以移植過去。先拍一張 3D 斷層，把每一條路的代價都攤開來看，再決定。
不是每一顆臼齒都要補，但每一顆都值得先看清楚。
參考文獻
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2. Craddock HL, Youngson CC, Manogue M, Blance A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 2. Clinical parameters associated with movement of teeth adjacent to the site of posterior tooth loss. J Prosthodont. 2007;16(6):495-501. PubMed
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研究數字為原文摘要所述，個人狀況以檢查為準。本文為衛教內容，不提供遠距診斷或療效保證。
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