「前面的牙聽說可以即拔即種，那後面這顆大臼齒裂掉了，也可以嗎？」
可以，但大臼齒和門牙是兩種完全不同的題目。
門牙考的是美觀，大臼齒考的是：拔完之後，還有沒有地方讓植體站穩。
先講結論：大臼齒可以即拔即種，統合分析的存活率約 98% 到 99%。關鍵在牙根中間那塊骨頭（牙根間隔骨）夠不夠讓植體卡住，以及和神經、上顎竇的距離。骨頭不夠時，先補骨保存牙窩、幾個月後再植牙，一樣是好選擇。
大臼齒和門牙，差在哪？
| 比較 | 門牙 | 大臼齒 |
|---|---|---|
| 牙根 | 一根 | 兩到三根 |
| 拔完的牙窩 | 比植體略大 | 比植體大很多，形狀不規則 |
| 植體靠什麼站穩 | 根尖與內側骨頭 | 牙根中間的骨頭，或根尖下方的骨頭 |
| 旁邊要小心的 | 鼻腔、鄰牙 | 下顎神經管、上顎竇 |
| 咬合力 | 較小 | 大 |
| 最在意的 | 牙肉美觀 | 植體穩不穩、骨頭夠不夠 |
大臼齒植體要放在未來假牙的正中央，咬的力量才會順著植體往下傳。如果只能順著某一個牙根的洞放，植體就會歪一邊，假牙變成懸臂，長期受力不好。
關鍵：牙根中間那塊骨頭
大臼齒的幾個牙根中間，有一塊骨頭叫「牙根間隔骨」。2013 年 Smith 與 Tarnow 依照這塊骨頭，把大臼齒的拔牙窩分成三型：
| 類型 | 牙根間隔骨 | 植體怎麼站穩 | 即拔即種難度 |
|---|---|---|---|
| A 型 | 夠寬、夠多 | 植體整支被間隔骨包住 | 較單純 |
| B 型 | 足以卡住植體，但包不滿 | 間隔骨加根尖骨頭固定，周圍有空隙要補骨 | 中等 |
| C 型 | 幾乎沒有 | 只能咬住牙窩外圍或更深的骨頭 | 困難，常需改計畫 |
所以同樣是大臼齒，有人很適合即拔即種，有人則不適合。差別在拔完以後，中間剩下多少骨頭。
這件事在 3D 電腦斷層上可以先看出大概，但牙根裂開、發炎破壞的範圍，常常要拔牙當下才看得清楚。
研究怎麼說：大臼齒即拔即種的存活率
| 研究 | 內容 | 結果 |
|---|---|---|
| Atieh 統合分析（2010） | 9 篇研究、1,013 支大臼齒立即植入的植體 | 存活率 99.0% |
| Ketabi 統合分析（2016） | 15 篇研究、768 支大臼齒立即植入的植體 | 存活率 98%，上下顎沒有差別；有對照組的 5 篇研究，與延遲植牙沒有顯著差異 |
| Cucchi 多中心隨機試驗（2017） | 92 位後牙單顆缺牙患者，拔牙當天植入 vs 拔牙後 3 個月植入 | 存活率 95.9% vs 100%，沒有統計差異；當天植入組的初期穩定度較低 |
| Moy 系統性回顧（2016） | 36 篇後牙單顆植牙研究 | 立即植入 96.9%，延遲植入 96.8% |
需要誠實說的是：Ketabi 的回顧提到，這些研究多半是病例系列或回溯研究，品質屬於中等，而且病例都是醫師挑過的。
研究數字高，代表條件對的時候可以做，不代表每一顆大臼齒都能做。
植體不是越粗越好
大臼齒的牙窩很大，直覺上會想放很粗的植體把洞填滿。
但 2016 年 Ketabi 的統合分析發現：直徑超過 6 mm 的超寬植體，失敗率 3.67%；直徑 4 到 6 mm 的寬植體，失敗率 1.45%，差異有統計意義。
植體的粗細，應該依照骨頭寬度、假牙大小和未來的清潔來選，而不是依照洞有多大。填不滿的空隙，用補骨處理。
大臼齒即拔即種，醫師會注意什麼？
- 植入扭力：植體當天要鎖得夠緊，原文書多建議達到約 35 Ncm 以上
- 植體位置：放在未來假牙的正中央，不順著單一牙根的洞歪著放
- 間隙補骨：植體和牙窩壁之間的空隙補骨
- 和神經、上顎竇的距離：下顎要和神經管保持安全距離，上顎要評估上顎竇底的高度
- 傷口封閉：鎖上癒合帽或客製化癒合蓋，把牙窩口封住
什麼情況，大臼齒建議先不要即拔即種？
- 🔴 牙根間隔骨幾乎沒有，根尖下方也沒有足夠骨頭（C 型又缺根尖骨）
- 🔴 下顎神經管或上顎竇太近，植體沒有空間
- 🔴 急性腫痛、持續流膿，或有反覆的膿包（廔管）
- 🟡 牙周病造成周圍骨頭大量流失
- 🟡 抽菸量大、血糖控制不穩定
有感染的牙齒怎麼判斷，詳見牙齒發炎、根尖有膿包，還能即拔即種嗎？
不適合即拔即種時，還有哪些選擇？
| 做法 | 流程 | 適合的情況 |
|---|---|---|
| 拔牙＋齒槽保存 | 拔牙當天在牙窩補骨，約 3 到 6 個月後植牙 | 骨頭條件不好、想保住牙窩形狀 |
| 早期植牙 | 拔牙後 4 到 8 週植牙 | 有急性感染，等發炎消退、牙肉癒合 |
| 延遲植牙＋上顎竇增高 | 骨頭癒合後，植牙同時把上顎竇底墊高 | 上顎大臼齒骨頭高度不夠 |
上顎竇增高的做法，可以看從牙槽頂做上顎竇增高。
大臼齒不在乎當天有沒有牙，在乎的是十年後咬得穩不穩。 多等幾個月，常常是比較划算的選擇。
大臼齒即拔即種，當天會有牙嗎？
通常不會。
大臼齒不在笑容的範圍內，而且咬合力大，即拔即種當天多半只鎖癒合帽，等骨頭長上植體後再做假牙。
已經缺牙很久、骨頭癒合的後牙，有沒有機會植牙當天裝牙，是另一個題目，我寫在植牙後多久可以裝假牙？與後牙植牙當天就能裝牙嗎？。
大臼齒即拔即種常見問題
大臼齒可以即拔即種嗎？
可以。統合分析中，大臼齒拔牙後立即植入的植體存活率約 98% 到 99%。但是否適合，要看牙根中間的骨頭夠不夠讓植體卡住，以及和神經、上顎竇的距離。
大臼齒即拔即種的成功率，和等骨頭長好再種一樣嗎？
研究顯示兩者存活率沒有統計差異，例如一篇後牙隨機試驗為 95.9% 對 100%。不過研究病例都經過挑選，且即拔即種組的初期穩定度較低，個人結果仍要看骨頭條件。
大臼齒植體是不是越粗越好？
不是。統合分析發現，直徑超過 6 mm 的超寬植體失敗率高於 4 到 6 mm 的寬植體。植體粗細應依骨頭寬度與假牙設計決定。
大臼齒拔牙後多久可以植牙？
條件好時可以當天植入；有急性感染時，常在 4 到 8 週後植牙；骨頭破壞較多時，會先補骨保存牙窩，約 3 到 6 個月後再植牙。
黃醫師的結論
大臼齒即拔即種，研究的存活率很漂亮，但它比門牙更「看骨頭」。
我會先在電腦斷層上看牙根中間的骨頭、神經和上顎竇，再在拔牙當下確認。骨頭夠，就當天植入；不夠，就先補骨，把植牙留給幾個月後更穩的那一天。
大臼齒能不能即拔即種，不是看牙齒多大顆，而是拔完以後，中間還剩多少骨頭。
想了解即拔即種的整體條件，可以先看即拔即種是什麼？缺點、適合條件、成功率與流程。實際是否適合，需要電腦斷層與醫師當面評估。
參考文獻
- Smith RB, Tarnow DP. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(3):911–916.
- Atieh MA, et al. Immediate placement or immediate restoration/loading of single implants for molar tooth replacement: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):401–415.
- Ketabi M, Deporter D, Atenafu EG. A systematic review of outcomes following immediate molar implant placement based on recently published studies. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(6):1084–1094.
- Cucchi A, et al. Tapered, double-lead threads single implants placed in fresh extraction sockets and healed sites of the posterior jaws: a multicenter randomized controlled trial with 1 to 3 years of follow-up. Biomed Res Int. 2017;2017:8017175.
- Moy PK, Nishimura GH, Pozzi A, Danda AK. Single implants in dorsal areas—a systematic review. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S163–S172.
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