刷牙清潔
「醫生，我每天都有刷兩次牙，為什麼你還說我沒刷乾淨？」
這是我在診間最常聽到的一句話。
答案通常不是你不認真，而是刷錯了地方。
先講結論：刷牙不是比誰用力，是比誰對得準。刷毛斜 45 度對準牙齒和牙肉的交界，原地小幅震動，每次刷滿 2 分鐘、一天 2 次，再加上牙縫清潔。做到這幾件事，你就是牙醫眼中「刷得很乾淨」的病人。
牙醫說的「刷乾淨」，其實有數字
有網友問我：到底要刷到什麼程度，牙醫才會滿意？
我們不是看感覺，是看數字。
另外還有一個你自己照鏡子就看得到的標準：牙肉是粉紅色、緊緊的，刷牙不會流血。
刷得久，不等於刷得乾淨；刷對位置，才是。
為什麼一定要「刷」？漱口不行嗎
牙菌斑不是食物殘渣。
它是細菌在牙齒表面蓋起來的一層生物膜，外面還包著一層黏黏的保護基質。水沖不太掉，漱口水也很難滲進去。
要把它拆掉，只能靠刷毛物理性地刷開。
所以刷牙的目的不是把菜渣刷出來，也不是把牙齒刷白，而是每天把細菌剛蓋好的房子拆掉，不讓它有機會長成牙結石。
牙菌斑是用「刷」掉的，不是用「洗」掉的。
貝氏刷牙法：4 個步驟，跟著做
牙周病教科書最常教的是改良式貝氏刷牙法（Modified Bass）。
它厲害的地方，是同時清到牙齒表面和牙齦溝——牙齒和牙肉交界的那條小縫。牙齦溝是細菌的大本營，牙周病和牙根蛀牙都從這裡開始。
刷毛斜 45 度，指向牙肉。一半在牙齒上、一半在牙肉上，輕壓讓毛尖進到牙齦溝。
前後小幅震動，幅度不超過 5 毫米，毛尖不要離開原位。大約震動 10 下。
震完之後，順著牙齒往咬合面轉出來，把震鬆的牙菌斑帶走。
一次涵蓋 2～3 顆牙，下一個位置和上一個重疊一顆。前牙內側把牙刷立起來刷。
刷牙要的是準，不是力氣；刷毛很快就開花，代表你太用力了。
看影片比看文字快，下面是貝氏刷牙法的實際示範：
刷完牙，吐掉就好，不要再漱口
很多人刷完牙，習慣含一大口水咕嚕咕嚕漱乾淨。
這一漱，等於把牙膏的氟沖掉了。
牙膏裡的氟要留在嘴裡，才有時間保護牙齒。刷完把泡泡吐掉就好；真的受不了，最多含一小口水再吐。美國牙醫學會發言人、英國 NHS、歐洲兒童牙科學會給的都是同樣的建議。
小朋友一粒米大小
最多含一小口水再吐
請隔開，或換時段用
完整的研究和各國建議，我整理在刷牙完不用漱口嗎？，裡面還有互動時間軸，選你的漱口水就知道現在能不能用。
刷牙的最後一步是「吐」，不是「漱」。
牙刷怎麼選？
手動牙刷
技巧對，一樣刷得乾淨。選軟毛，刷頭不用追求最小，能伸到最後一顆牙的後面就好。
適合：願意花時間練貝氏刷牙法的人
電動牙刷
牙菌斑 −21%
Cochrane 2014 年整理 56 個試驗：用 3 個月以上，牙菌斑比手動少 21%，牙齦炎少 11%。研究最多的是旋轉震動式。選有壓力感應的，太用力會提醒你。
適合：手不靈活、沒耐心、長輩、戴矯正器的人
- 不要用硬毛：硬毛進不了牙齦溝，還會刮傷牙肉。
- 什麼時候換牙刷：看刷毛，不看日期。刷毛往外翻、超出刷頭邊緣就該換。一項追蹤 172 人的研究發現，刷毛嚴重外翻的牙刷，牙菌斑明顯清不乾淨（Van Leeuwen 2019）。一般大約 3 個月換一次。
電動牙刷不是比較高級，是比較「不挑人」。
牙縫：牙刷碰不到的那 2 個面
每顆牙有 5 個面，其中前後 2 個面藏在牙縫裡，牙刷再怎麼刷都碰不到。蛀牙和牙周病，很多是從這裡開始的。
研究怎麼說：Cochrane 2019 年整理 35 個試驗、近 4,000 人。刷牙之外加用牙線，牙齦炎有改善；牙間刷跟牙線相比，減少牙齦發炎的效果可能更好，只是證據等級偏低。
黃醫師怎麼看：牙縫緊、牙肉飽滿的人用牙線；牙縫有空間、做過牙周治療、有「黑三角」的人，牙間刷比較好用，也比較願意天天用。
順序是先牙線、再刷牙。一項 25 人的交叉試驗發現，先清牙縫再刷牙，牙縫的牙菌斑去除得比較多，留在牙縫裡的氟也比較高（Mazhari 2018）。
牙刷管牙面，牙線和牙間刷管牙縫；少了一個，就有 2 個面沒人顧。
牙線怎麼用？一步一步來
很多病人跟我說：「有啊，我有用牙線。」
請他當場用一次，大部分是把牙線壓進牙縫、再拉出來就結束了。這樣只清到牙縫中間的食物，黏在牙齒側面的牙菌斑根本沒動到。
不是直直穿過去
- 取約 40 公分，大部分纏在一手中指，另一手中指纏一點。
- 用兩手的拇指和食指捏住，中間留 2～3 公分拉緊的一段。
- 前後拉鋸，慢慢滑過牙齒接觸點。不要用力往下壓，「啪」一聲彈下去會割傷牙肉。
- 貼著其中一顆牙的側面彎成 C 字形，輕輕滑進牙肉邊緣一點點。
- 貼緊牙面上下刮 3～4 次，再換貼同一個牙縫的另一顆牙。
- 每換一個牙縫，捲一段乾淨的牙線再用。
牙線不是壓進去拉出來，是包住牙面刮下來。
做了牙橋，一定要學會超級牙線
牙橋是把缺牙兩側的真牙磨小當柱子（支台齒），中間掛一顆假牙。
問題是：中間那顆假牙和兩邊的牙冠是連在一起的，一般牙線從上面根本穿不下去。很多人做完牙橋，就再也沒清過牙縫。
牙橋最常見的問題不是斷掉，是蛀牙：平均每 100 顆支台齒，有 18 顆蛀掉。
黃醫師怎麼看：我在診間看過太多牙橋本身做得很好，卻因為底下和兩側沒清，幾年後支台齒從邊緣蛀進去。等到發現，常常要整座拆掉重做。
超級牙線（Superfloss）
- 硬端從臉頰側穿進假牙底下，從舌頭側拉出來。
- 蓬鬆段停在假牙底下，貼著假牙底部前後拉擦。
- 往前拉到細牙線段，兩側的支台齒各用 C 字形上下刮。
- 從臉頰側整條抽出，換下一個位置。
牙線穿引器（Floss Threader）
- 把普通牙線穿過穿引器前端的圈圈。
- 穿引器的尖端從臉頰側穿進假牙底下，從舌頭側拉出來。
- 把牙線拉過去，拿掉穿引器。
- 兩手拉住牙線，擦假牙底部，再貼著兩側真牙 C 字形刮。
- 哪一種比較好？超級牙線一條就能用，蓬鬆段擦假牙底部比較乾淨；穿引器比較便宜，可以配自己習慣的牙線。兩種都可以，重點是每天至少一次。
- 植牙做的牙橋也一樣要從底下清，做法看植牙怎麼清潔保養。
- 穿的時候會不會流血？剛開始牙肉發炎的人會，清幾天就會改善；如果假牙底下壓得太緊、根本穿不過去，回診讓醫師檢查牙橋的設計。
牙橋底下沒清，蛀的是撐著整座橋的那兩顆真牙。
植牙、手術後、戴矯正器，刷法不一樣
手術後（拔牙、植牙、牙周手術）
- 傷口區先不要刷，通常到拆線（約 1～2 週）前都不碰，範圍大的手術會更久，照醫師指示。
- 這段時間用氯己定（Chlorhexidine 0.12%～0.2%）漱口水控制細菌，其他牙齒照常刷。
- 拆線後換超軟毛牙刷，輕輕刷傷口區。
延伸閱讀：拔牙後紗布要咬多久？
戴固定矯正器
- 矯正器上下都要刷：刷頭斜著，從鋼線上方刷一次、下方刷一次。
- V 型矯正牙刷＋牙間刷＋單束毛牙刷，每次多花 1～2 分鐘。
- 用含氟牙膏，刷完吐掉泡沫，不要大量漱口。
延伸閱讀：矯正期間容易蛀牙嗎？
隱形矯正
- 吃完東西，刷牙、牙線之後再戴回牙套。
- 沒刷就戴回去，等於把食物和細菌封在牙套裡泡著，很容易蛀牙。
- 牙套本身用軟毛牙刷沾清水輕刷，不要加牙膏，以免刮花。
特殊狀況不是要你刷更用力，是要你換對工具。
牙膏和漱口水：輔助，不是替代
- 含氟牙膏：成人選 1000～1500 ppm。刷完吐掉泡沫就好，不要大量漱口，讓氟留在嘴裡（上面的圖解有研究數字）。
- 漱口水跟刷牙錯開：不要刷完牙馬上接著用。刷完牙嘴裡的氟在最高點，漱口水換到午餐後用，等於一天多補一次氟。
- 含氟漱口水：台灣市售的多半是 0.05% 氟化鈉（約 225 ppm），用來防蛀，一天 1～2 次。
- 殺菌型漱口水（氯己定、CPC）：牙周治療或手術後短期用。牙膏的起泡劑會讓它失效，要跟刷牙隔 30 分鐘以上，最好 1～2 小時。
- 清涼型漱口水：只是口氣清新，不能取代刷牙和牙線。
如果生物膜沒有先被刷毛刷開，漱口水也滲不進去。
漱口水是刷完牙的加分題，不是不刷牙的補考。
常見問題
刷牙流血，是不是要輕一點、避開那裡？
剛好相反。流血代表那裡在發炎，原因是細菌堆積。越會流血的地方越要刷乾淨——角度對、力量輕。
經典的「實驗性牙齦炎」研究（Löe 1965）發現，恢復好好清潔之後，大約 1 週發炎就會消退。認真刷了 2 週還在流血，通常是有牙結石或已經是牙周病，要來檢查。延伸閱讀：刷牙流血是刷太大力？
飯後要立刻刷牙嗎？吃酸的要等 30 分鐘？
可以馬上刷。用含氟牙膏的話，飯後馬上刷就好，吃了酸性食物（果汁、汽水、紅酒）也一樣。
以前「等 30 分鐘再刷」的說法，主要來自牛牙實驗；2020 年的統合分析發現，人類牙齒立刻刷和延後刷，琺瑯質磨耗沒有差別，含氟牙膏還能減少磨耗。記得用軟毛牙刷、不要用力刷。已經有明顯酸蝕或胃食道逆流的人，請跟牙醫討論個人化建議。
沖牙機可以取代牙線嗎？
不行。Cochrane 2019 年的整理：刷牙之外加用沖牙機，1 個月時牙齦指數有改善，但出血點和牙菌斑都沒有比只刷牙好。
黏在牙齒接觸點的牙菌斑，水柱沖不太掉。沖牙機適合當輔助，特別是戴矯正器、有植牙或牙橋的人。
先刷牙還是先用牙線？
先牙線（或牙間刷），再刷牙。先把牙縫清開，牙膏的氟才進得去牙縫（Mazhari 2018）。
牙刷多久換一次？
刷毛往外翻就換，一般大約 3 個月。如果 1 個月就開花，代表你刷太用力了，下次刷輕一點。
怎麼知道自己有沒有刷乾淨？
買牙菌斑顯示劑。刷完牙後嚼一顆或塗一下，紅紅的地方就是沒刷到的。一週做一次，很快就知道自己的死角在哪裡。
黃醫師的結論
刷牙這件事，做對比做多重要。照著這張清單做：
- 刷毛 45 度對準牙齦溝，原地小幅震動，不要大力橫刷
- 每次 2 分鐘、一天 2 次，睡前那次最重要
- 軟毛牙刷，刷毛外翻就換
- 先牙線或牙間刷，再刷牙
- 含氟牙膏，刷完吐掉泡沫，不要大量漱口
- 每半年回診洗牙、檢查一次
如果你照著做了 2 週，牙肉還是會流血，或不確定自己的牙縫該用哪一種工具，可以來我的診所。我們會用牙菌斑顯示劑幫你找出死角，當場教你怎麼刷。
刷牙不是比誰用力，是比誰對得準。
參考資料
- Chapple ILC, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium. J Periodontol. 2018. PMID 29926944
- Creeth JE, et al. Effect of toothbrushing duration and dentifrice quantity on enamel remineralisation. J Dent. 2016. PMID 27717756
- Yaacob M, et al. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 24934383
- Van Leeuwen MPC, et al. Toothbrush wear in relation to toothbrushing effectiveness. Int J Dent Hyg. 2019. PMID 30326176
- Worthington HV, et al. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing. Cochrane Database Syst Rev. 2019. PMID 30968949
- Mazhari F, et al. The effect of toothbrushing and flossing sequence on interdental plaque reduction and fluoride retention. J Periodontol. 2018. PMID 29741239
- Löe H, et al. Experimental gingivitis in man. J Periodontol. 1965. PMID 14296927
- Hong DW, et al. Does delayed toothbrushing after the consumption of erosive foodstuffs or beverages decrease erosive tooth wear? 2020. PMID 33052542
- Newman MG, et al. Newman and Carranza's Clinical Periodontology（貝氏刷牙法步驟）
中山醫學大學牙醫學士
中華民國植牙醫學會 植牙專科醫師
台灣國際植牙醫師學會 植牙專科醫師
台灣植牙聯盟醫學會 專科醫師
中華民國植牙全國聯合醫學會 植牙專科醫師
美國紐約大學植牙進修
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