「黃醫師，我每天早晚都刷，也有用沖牙機，為什麼植牙還是發炎？」
聽到這句話，我不會先說「你要刷乾淨一點」。
因為很多時候，病人真的很認真。問題不在「有沒有刷」，而在刷不刷得到。
植體周圍炎的主因確實是牙菌斑。但細菌為什麼可以在那裡一直堆？可能是假牙形狀讓牙間刷進不去、牙肉底下卡了黏著劑，也可能是其他牙齒的牙周病一直沒控制。
這篇把研究中找到的風險一條一條整理出來。
先講結論：牙菌斑是病因，但「清不清得到」才是關鍵。研究中證據比較強的風險是：牙周病史、清潔工具到不了、牙肉下殘留黏著劑、假牙穿出角度太大、沒有定期維護。抽菸、糖尿病也要控制。咬合太大力和角化牙肉不足，目前證據沒有那麼確定。
原因 1：牙菌斑，而且植牙周圍的反應比真牙更強
2012 年瑞士伯恩大學做過一個實驗：請 15 位同時有真牙和植牙的人，下顎3 週不清潔，再恢復清潔 3 週。
結果：
- 植牙周圍牙肉的發炎反應比真牙更明顯
- 恢復清潔 3 週後，真牙和植牙的牙肉都還沒回到原本的狀態
這說明兩件事：植牙周圍對細菌更敏感；而且發炎起來，要花比想像中更久的時間才能恢復。
植牙不會蛀牙，但對牙菌斑的容忍度沒有比真牙好。
原因 2：清潔工具根本到不了
這是我認為最常被忽略的原因。
2009 年瑞典一個研究檢查了 23 位轉診來治療植體周圍炎的患者、109 支植牙，記錄每支植牙「病人能不能用清潔工具清到」：
- 74% 的植牙，清潔工具到不了
- 植體周圍炎集中發生在清不到的植牙；清得到的植牙，很少出現植體周圍炎
- 同一批人的真牙，只有 6% 有 6 mm 以上的深囊袋；植牙卻有 53%
同一個人、同一支牙刷，真牙沒事，植牙卻出問題。差別不是病人懶惰，而是那顆植牙的假牙，根本設計成清不到。
所以植體周圍炎治療時，我常常需要拆下假牙、修改外形，甚至重做假牙。不先解決「清不到」，再怎麼清創都會復發。
原因 3：假牙從植體「長出來」的角度太大
植體比牙根細，假牙要從細細的植體「長」到跟牙冠一樣寬。這個轉折的角度叫穿出角度（emergence angle）。
2018 年一篇研究分析 168 支植牙、平均追蹤約 11 年：
| 骨階植體（bone-level）的假牙 | 植體周圍炎比例 |
|---|---|
| 穿出角度 ≤ 30° | 15.1% |
| 穿出角度 > 30° | 31.3% |
| 角度 > 30° 且外形凸出 | 37.8% |
角度太大、外形往外凸，牙肉底下就會形成一個屋簷，牙間刷伸不進去。有趣的是，同一研究中軟組織階（tissue-level）植體沒有這個關聯。
這也是為什麼我很在意假牙的外形。假牙不是做得越飽滿越好看就好，還要讓你清得到。
原因 4：牙肉底下殘留的黏著劑
植牙假牙有兩種固定方式：用黏的（黏著式）和鎖螺絲的（螺絲固位）。
黏著式假牙在黏的時候，多餘的黏著劑可能被擠到牙肉底下。植牙沒有真牙那層牙周纖維擋著，黏著劑可以往下跑得更深，而且很難完全清乾淨。
2009 年一篇用牙科內視鏡的研究：
- 42 支有植體周圍病的植牙，34 支（81%）找到殘留黏著劑
- 把黏著劑清掉後 30 天，74% 的發炎消失
2017 年一篇整合 26 個研究的系統性回顧也認為，殘留黏著劑是植體周圍病的可能風險指標，並建議假牙邊緣不要放太深，讓多餘黏著劑清得到。
另一個 2017 年的研究（183 人、916 支植牙）發現，黏著式假牙的植體周圍炎風險是螺絲固位的 3.6 倍。
需要注意：有些黏著劑在 X 光上不容易看到，所以「X 光沒看到」不代表沒有。
這不是說黏著式假牙都不好。位置合適、邊緣清得到、黏完有仔細清，也可以很穩定。但假牙邊緣如果埋在牙肉下很深，我會比較傾向用螺絲固位，未來要拆下來清潔或處理也方便。
原因 5：牙周病史，和還沒控制好的牙周病
原本就容易得牙周病的人，拔牙換成植牙，體質沒有跟著換掉。
- 2018 年一篇統合分析（19 篇研究）：有牙周病的人，植體周圍炎風險約是沒有牙周病者的 2.29 倍
- 2016 年瑞典隨機抽樣研究：牙周病史是中重度植體周圍炎的風險指標之一
- 2010 年義大利 10 年追蹤：植體存活率牙周健康者 96.6%、中度牙周病 92.8%、重度牙周病 90%；沒有規律維護的人，骨流失與植體失敗都比較多
還有一個很實際的問題：其他牙齒的深囊袋。
2012 年瑞士研究追蹤 70 位牙周治療後植牙的人 3 到 23 年，有植體周圍炎的人，當初牙周治療結束時平均還留著 4.1 個 5 mm 以上的深囊袋；沒有植體周圍炎的人是 1.9 個。
口內其他牙齒的深囊袋，就像細菌的倉庫。所以植牙前，我會先把牙周病處理到穩定。這不是拖時間，是在保護這支植牙。
哪些牙齒該治療、哪些該拔，可以參考為什麼明明牙齒還沒掉，我卻勸你拔掉這顆牙？。
原因 6：沒有定期維護
2012 年巴西追蹤 80 位原本就有植體周圍黏膜炎的人 5 年：
| 5 年內變成植體周圍炎 | |
|---|---|
| 沒有定期維護 | 43.9% |
| 有定期維護 | 18.0% |
有維護不代表不會發生，但差了一倍以上。維護怎麼做，請看植牙怎麼清潔保養？牙間刷、沖牙機與回診頻率。
原因 7：抽菸與糖尿病
抽菸會讓牙肉血液循環變差、傷口不容易好，也會掩蓋流血這個警訊（抽菸的人牙肉比較不容易流血，發炎更難被發現）。
糖尿病控制不好，身體對細菌的發炎反應會變強，傷口癒合也變慢。巴西 212 人的研究就發現，糖尿病與植體周圍炎有關。
不過，不同研究對抽菸、糖尿病「增加幾倍風險」的數字差很多，我不建議拿一個倍數來嚇自己。實際上要做的很簡單：能戒菸就戒，血糖控制好，回診時老實告訴醫師。
證據還不確定的：咬合太大力、角化牙肉不足
咬合太大力、夜間磨牙
2017 年巴西研究發現，假牙上有磨耗面的植牙，植體周圍炎風險約 2.4 倍。
但這是相關，不是因果。磨牙會讓假牙崩裂、螺絲鬆動，這些問題很明確；但「咬太大力直接造成植體周圍炎」，目前研究還不足以這樣說。段醫師講義也把咬合過載列在「未來需要研究的因素」。
如果有磨牙，我會建議做夜間咬合板保護假牙，但咬合板不能取代發炎的治療。磨牙與咬合板的說明可以參考睡覺一直磨牙怎麼辦？咬合板到底要不要做。
角化牙肉不足
植牙周圍比較硬、不會動的那圈牙肉叫角化牙肉。2018 年國際共識的結論是：角化牙肉對植牙長期健康的影響，研究結果不一致；但角化牙肉夠，刷起來比較不痛、比較容易清乾淨。
所以我判斷要不要補肉，不是只看一個「2 mm」的數字，而是看：你刷那裡會不會痛？清不清得乾淨？牙肉是不是一直在退？
植體品牌呢？
2016 年瑞典研究確實發現某些品牌的中重度植體周圍炎比例較高，但那個研究中的差異，混雜了植體設計年代、醫師和假牙等因素。2017 年巴西研究則發現，植體本身的直徑、長度、連接方式，和植體周圍炎沒有關聯。
我的看法是：植體設計有影響，但植體位置、假牙能不能清潔、牙周狀況和維護，影響遠大於品牌。
看診時，建議這樣做
- 帶你平常用的牙刷、牙間刷來，當場刷給醫師看。哪裡伸不進去、哪裡會痛，一看就知道。
- 告訴醫師你的牙周病史、抽菸狀況、血糖和用藥。
- 問醫師這顆假牙是黏的還是鎖螺絲的，邊緣在牙肉下多深。
- 如果有磨牙、假牙崩過、螺絲鬆過，也一起說。
常見問題
有刷牙卻得植體周圍炎，是植牙做不好嗎？
不能直接這樣判斷。要看假牙清不清得到、有沒有殘膠、植體位置、牙周狀況與回診紀錄。很多情況是清潔工具到不了，不是誰做錯。
黏著式植牙假牙比較容易發炎嗎？
研究顯示黏著式假牙的植體周圍炎風險較高，主要和牙肉下殘留黏著劑有關。假牙邊緣位置合適、黏完仔細清除，也可以穩定使用。
有牙周病可以植牙嗎？
可以，但要先把牙周病治療到穩定，植牙後規律維護。研究顯示有牙周病史的人植體周圍炎風險較高，沒有規律維護的人植體失敗也比較多。
抽菸的人植牙比較容易發炎嗎？
抽菸會讓傷口癒合變差，也讓牙肉比較不容易流血，發炎更難被早期發現。建議植牙前後盡量戒菸，並更規律回診。
角化牙肉不到 2 mm，一定要補肉嗎？
不一定。研究對角化牙肉與長期健康的關係結論不一致。是否補肉，要看刷牙會不會痛、清不清得乾淨、牙肉有沒有持續退縮。
黃醫師的結論
植體周圍炎很少只有一個原因。
但如果只能記一件事，我希望是：先問「清不清得到」，再問「有沒有刷乾淨」。
假牙外形、殘膠、螺絲或黏著、牙周病有沒有控制，這些是醫師要負責處理的；每天清到那個位置、定期回診，是你要做的。兩邊都做到，植牙才能用得久。
延伸閱讀：
參考文獻
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