麻藥打不麻是為什麼？牙齒發炎、牙周病、拔智齒打了麻藥還是痛，「酸鹼中和」的說法對嗎

研究怎麼說

一個針對急性牙髓炎（牙神經發炎）病人的隨機雙盲試驗：72 位下排後牙很痛的急診病人，打完阻斷麻醉、每個人嘴唇都確實麻了，開始治療時能做到「不痛或只有輕微痛」的，兩種麻藥分別只有 24% 和 23%。[1]

另一個試驗的數字也差不多：單打阻斷麻醉成功的只有 33%；在牙齒旁邊再補打之後，才升到 47%～67%。[2]

常見說法，對照教科書與研究之後

• 「麻藥是鹼性，發炎是酸性，酸鹼中和所以沒效」：最常見，也最有問題。麻藥藥水是酸的，沒有「中和」；酸的環境會讓麻藥比較難進神經是真的，但只能解釋一小部分。見第 03 節。
• 「有膿，麻藥吸收不了」：方向對。麻藥不能直接打進膿包：很痛、沒效，還可能把細菌往深處推。正確做法是打在外圍，再把膿引流出來。
• 「發炎物質讓神經變敏感，一點點刺激就痛」：對，而且這是現在認為最主要的原因。見第 04 節。
• 「嘴唇麻不代表牙齒麻」：對。上一節的研究就是這個意思。
• 「有些人的神經多一條分支，沒被麻到」：對，下排後牙尤其常見。見第 07 節。
• 「是醫師沒打到位置」：有可能，但只占一部分。真的完全沒打到時，嘴唇不會麻；嘴唇麻了牙齒還痛，多半不是位置問題。
• 「太緊張，把拉扯的感覺當成痛」：一半對。緊張真的會讓人更怕痛；麻藥本來也擋不住「推、擠、震動」的感覺。但發炎的牙齒那種痛是真的痛，不是想像。
• 「我對麻藥免疫」「我代謝太快」：多半不是。換一顆沒發炎的牙齒通常就麻了。
• 「發炎太厲害，先吃抗生素，下次再來」：要看是哪一種發炎。牙神經發炎吃抗生素沒有用；臉腫、發燒、嘴巴張不開，才是另一回事。見第 08 節。

一句一句檢查

• 「麻藥是鹼性的」：麻藥的分子在化學上屬於「弱鹼」沒錯。但裝在玻璃管裡的藥水，是做成鹽酸鹽的酸性溶液；含血管收縮劑的牙科麻藥，pH 大約只有 3～5，比膿還酸。
• 「發炎的組織是酸性的」：急性化膿的地方確實偏酸。但實際去量根尖膿包裡的膿，平均 pH 是 6.68，只是微酸，有幾個樣本甚至是中性或偏鹼。[3] 慢性牙周病的牙周囊袋，量到的是接近中性（平均 6.92）。[4]
• 「酸鹼中和，所以失效」：酸性的藥水打進偏酸的組織，沒有東西可以「中和」。如果真的是鹼性麻藥被酸中和掉，那麻藥在出廠的玻璃管裡就先失效了。

麻藥怎麼進到神經裡

1. 麻藥在組織裡有兩種樣子一種帶電、一種不帶電，兩種會互相轉換。
2. 不帶電的，才穿得過神經的外皮神經外面包著一層油脂，帶電的分子過不去。
3. 進到神經裡面，再變回帶電的帶電的那一種去把神經傳遞痛覺的「鈉通道」塞住，痛的訊號就傳不出去。
4. 環境越酸，不帶電的越少能穿過神經外皮的分子變少，麻藥起效就變慢、變弱。

環境越酸，穿得過神經外皮的麻藥越少（以 lidocaine 計算）

依 lidocaine 的 pKa 7.9 用 Henderson-Hasselbalch 公式計算；膿的 pH 取自實測研究 [3]。這是「打進發炎區域」時的情況。

「酸」解釋不了的三件事

• 打在很遠的地方，一樣失敗：下排的阻斷麻醉，針是打在離牙齒好幾公分遠、完全沒發炎的地方，那裡的 pH 是正常的。嘴唇也麻了。可是發炎的牙齒還是只有兩三成麻透。[1]
• 把麻藥調成不酸，也沒有比較有效：如果問題只是酸，那在麻藥裡加小蘇打（碳酸氫鈉）把酸度調掉，應該就解決了。隨機試驗做出來，成功率 62.5% 對 47.5%，統計上沒有差別；之後的統合分析也是同樣結論。[5][6]
• 牙周病的囊袋根本不酸：慢性牙周病的囊袋量起來接近中性，[4] 但牙周病嚴重的牙齒一樣常常不好麻。

發炎的神經，為什麼擋不住

• 門檻變低：發炎物質（前列腺素、緩激肽這一類）泡著神經末梢，讓它變得很容易被觸發。平常不會痛的刺激，現在碰一下就痛。
• 長出「不太怕麻藥」的通道：麻藥是靠塞住神經上的鈉通道來止痛。發炎的牙神經裡，有一型對麻藥比較不敏感的鈉通道（Nav1.8、Nav1.9）變多了。有研究量到，發炎牙髓裡的 Nav1.8 大約是健康牙髓的 6 倍。[7][8]
• 大腦這一端也被調大音量：痛的訊號連續轟炸幾天，負責接收的中樞神經也變敏感。就算麻藥擋掉了九成訊號，漏過去的一成還是被放大成「很痛」。
• 血流變多，麻藥被沖走：發炎的地方充血，麻藥還沒滲到神經，就被血流帶走一部分。牙周發炎的牙齦尤其明顯，這也是牙科麻藥要加血管收縮劑的原因之一。
• 緊張：緊張會讓痛的門檻再降低。這不是「你想太多」，是生理上真的比較痛。

第一針不夠時，可以怎麼補

• 牙齒旁邊再補一針：在阻斷麻醉之後，於牙齒的頰側再補打。統合分析顯示，補打的成功機會約是只打阻斷的 1.9 倍。[9]
• 牙周韌帶注射：把少量麻藥打進牙齒和骨頭之間的縫。統合分析的成功機會約是單打阻斷的 3.6 倍。[10] 打的時候會有很緊的壓力感。
• 骨內注射：把麻藥直接送進牙根旁邊的骨頭裡。比較 46 個試驗的網絡統合分析，它是所有方法中排名最前面的。[11] 需要專用器械，不是每間診所都有；我的診所沒有，我用的是上面的牙周韌帶注射。
• 牙髓內注射：牙齒已經打開、看得到神經時，直接打在神經上。進針那一兩秒會痛，之後幾乎馬上不痛。研究發現打生理食鹽水也一樣有效，靠的是壓力，不是藥。[12]
• 治療前先吃止痛藥：統合分析顯示，治療前先吃 600～800 mg 的布洛芬（ibuprofen），阻斷麻醉的成功機會約為 1.5 倍。[13] 這要由醫師依你的胃、腎、過敏史決定，不要自己加藥。

腫起來的時候

• 麻藥不直接打進膿包：很痛、沒效，還可能把細菌推到更深的地方。
• 打在遠處或外圍：用阻斷麻醉，或打在腫脹外圍的正常組織。
• 把膿放出來：從牙齒打開，或在牙齦切一個小口引流。壓力一放掉，痛通常馬上少一大半，後面的麻醉也比較好做。

牙周發炎的牙齦，麻藥為什麼留不住

• 充血：發炎的牙齦血管擴張、血流很多，一碰就流血。麻藥打進去，很快被帶走，麻得淺、退得快。
• 肉芽組織：囊袋裡長滿又軟又多血管的發炎組織，麻藥不容易均勻滲到骨頭和牙根旁邊。
• 急性牙周膿包：跟根尖膿包一樣：不能打進膿裡，要打在外圍，先引流。
• 神經一樣被發炎泡著：上一節講的「門檻變低」，在牙周組織也會發生。

下排智齒麻不透的六種原因

• 神經不只一條：主要的那條（下齒槽神經）被擋住了，但智齒旁邊還有別的神經來支援：臉頰側的頰神經本來就要另外補一針；有些人舌側還有一條細的分支也帶感覺。
• 每個人神經進骨頭的位置不一樣：阻斷麻醉是靠口內的標記去找位置，神經孔偏高、偏後，或下巴形狀比較特別的人，第一針就可能偏掉。這種情況嘴唇不會麻，重打或打高一點通常就解決。
• 嘴巴張不開：智齒發炎常常連帶讓嘴巴張不開，針根本到不了該到的位置。這時候有另一種閉著嘴打的阻斷方法。
• 智齒旁邊正在發炎：牙肉又紅又腫的那幾天，前面講的發炎機制全部適用。
• 緊張：拔智齒的人通常很緊張，痛的門檻變低。
• 那個感覺其實不是痛：麻藥擋的是「痛」。推、擠、壓、震動的感覺，是由比較粗的神經纖維負責的，麻藥本來就擋不太住。拔牙時感覺到很大的推力是正常的。

三種情況，答案不一樣

• 牙神經發炎（牙髓炎）：吃抗生素沒有用。隨機雙盲試驗裡，吃七天盤尼西林和吃安慰劑，痛的程度、止痛藥用量都沒有差別。[14] 美國牙醫學會的指引也不建議這種情況開抗生素。[15] 真正能止痛的，是把發炎的神經處理掉。
• 局部的膿包：關鍵是把膿放出來，不是先吃藥。沒有發燒、沒有擴散的局部膿包，引流之後多數不需要抗生素。[15]
• 臉腫、發燒、嘴巴張不開：感染已經往外擴散。這時候先用抗生素、先引流，把急性期壓下來再做後續治療，是合理的。牙痛到臉腫、吞口水會痛、呼吸不順，要直接去急診。

打不麻的處理流程

1. 打完麻藥，等 5～15 分鐘下排的阻斷麻醉起效比較慢，急不得。
2. 嘴唇、舌頭麻了嗎？（下排後牙）還沒麻，代表麻藥沒到神經旁邊。

   沒麻 → 再等一下；仍然沒麻，換位置或打高一點重打

   麻了 → 往下
3. 先測那顆牙：輕碰、輕壓，痛嗎？不要一開始就直接鑽下去或直接拔。

   不痛 → 開始治療，過程中痛就舉手

   會痛 → 往下
4. 補打：牙齒旁邊補一針，或牙周韌帶注射智齒記得補頰側；有膿包的打外圍，不打進膿裡。

   不痛了 → 繼續治療

   還是痛 → 往下
5. 進一步：牙齒已打開的，牙髓內注射有專用器械的診所，還可以用骨內注射。

   不痛了 → 繼續治療

   還是痛 → 往下
6. 要留的牙：今天先停在安全的地方放膿、放藥、開止痛藥，改天再做；極度緊張或一再失敗的人，可以討論鎮靜或舒眠。要拔的牙，我傾向當天直接拔掉，不等它消。

麻藥有依體重計算的安全上限，所以不是「打不麻就一直加」。打了很多管還是痛，該做的是換方法，或改天。

看診前

• 不要拖到最痛才來。冷熱會酸、咬到會痛的階段就處理，麻藥好打、治療也簡單。
• 以前有打不麻的經驗，一坐下來就先講：哪一顆、哪一次、後來怎麼解決的。
• 正在吃的藥、過敏史、心臟病或高血壓，先告訴醫師，這會影響麻藥的選擇。
• 前一晚睡飽、不要空腹來。又累又餓又緊張，是最容易覺得痛的組合。
• 不要自己先多吃止痛藥或拿以前剩的抗生素來吃；要不要術前吃藥，問你的醫師。

躺在診療椅上的時候

• 事先約好一個手勢，痛就舉手。醫師看到會停。
• 盡量說清楚是「推、壓」還是「刺痛」，分不出來也沒關係。
• 打完麻藥給它時間，不要一直用舌頭去頂、去測。
• 治療完麻藥退之前不要吃熱的、不要咬嘴唇。