矯正篇 × 智齒
「醫師，我準備要矯正了，是不是要先把四顆智齒都拔掉？不拔的話，智齒以後長出來，會不會把排好的牙齒又推歪？」
先回答你：不一定要拔。智齒要不要拔，看的是矯正需不需要用到後面的空間，和這顆智齒本身有沒有問題。
先講結論：矯正不是每個人都要拔智齒，要看空間、後牙要不要往後推、智齒有沒有發炎或頂到前面的牙。
「智齒會把門牙推歪」研究看到的關聯很弱，拔與不拔，門牙變擠的差異沒有統計意義。
矯正後牙齒不跑掉，靠的是維持器，不是先把沒症狀的智齒拔掉。
01｜一定要拔嗎
矯正前一定要拔智齒嗎？不是每個人都要
智齒就是嘴巴最後面的第三大臼齒，多半在 17～25 歲之間長出來。骨頭空間不夠時，它可能長歪、長一半，或整顆橫躺卡在骨頭裡，這叫阻生。
左：智齒長正、上下咬得到；中：整顆橫躺埋在骨頭裡的水平阻生；右：往前斜、頂住第二大臼齒，前面那顆牙容易蛀。
矯正前我會拍環口 X 光，看四顆智齒各自怎麼長，再對照你的矯正計畫。大致可以分成三種情況：
你的情況
智齒怎麼處理
為什麼
後牙要往後推，騰出空間
智齒怎麼處理
多半要先拔
為什麼
智齒擋在最後面，大臼齒推不過去
智齒反覆發炎、蛀牙、頂住前面的牙
智齒怎麼處理
建議拔，和矯正無關
為什麼
它本身就是問題，矯正中發作更麻煩
長正或埋得很深、沒症狀、矯正用不到後面
智齒怎麼處理
可以先不拔
為什麼
定期拍 X 光追蹤就好
矯正計畫裡，空間的來源只有幾種：拔小臼齒、修磨牙齒側面、擴大牙弓，或把後牙往後推。只有最後一種會直接用到智齒所在的位置；其他做法，智齒多半只是在旁邊，跟矯正的動作沒有直接關係。
所以我的順序是：先決定矯正要怎麼做，再決定智齒要不要拔，而不是一開始就叫你四顆全拔。你還沒來之前，可以先用矯正決策樹大概看自己屬於哪一型。
智齒不是矯正的入場券；要不要拔，是矯正計畫算出來的。
02｜會推歪門牙嗎
智齒會把矯正好的牙齒推歪嗎？研究怎麼說
這是最多人擔心的一題：「智齒長出來，會從後面把整排牙齒往前推，把門牙擠歪。」聽起來很合理，但研究看到的沒有這麼直接。
下門牙在成年後本來就會隨年紀慢慢變擠；研究看到智齒在這件事上的影響很小，真正防止矯正後變擠的是維持器。
英國一個隨機試驗，164 位矯正結束、停戴維持器的青少年，隨機分成拔智齒和不拔智齒兩組，最後 77 人回來量。追蹤平均 66 個月：不拔組下門牙平均變擠 2.1 mm，拔智齒組少了 1.1 mm，但差異沒有統計意義，作者認為也沒有臨床意義。[2]2014 年一篇系統性回顧收了 12 個研究，多數看不到智齒和門牙變擠有關。[1]
我必須誠實說，這些研究多半品質不高；但方向很一致：智齒就算有影響，也只是一點點。為了「怕門牙歪」去拔四顆沒症狀的智齒，要承受的是手術、腫痛和神經的風險，我覺得不划算。
2023 年一篇只看矯正後病人的系統性回顧，10 個研究裡大多數沒有統計上的關聯，作者認為證據不足以支持為了咬合穩定而預防性拔智齒。[3]2024 年另一篇統合 13 個觀察研究、合併其中 7 個的數據，看到沒有智齒的人門牙擠的程度比較少，作者的結論是智齒「可能有一點貢獻」，還需要更好的前瞻研究。[4]
所以我不會跟你說「智齒完全沒影響」，也不會說「一定會推歪」。比較接近事實的說法是：門牙變擠有很多原因，智齒頂多是其中一個小角色，而且是你可以用維持器擋住的那種。
智齒推歪門牙，是聽起來最合理、研究卻最撐不住的說法。
03｜門牙為什麼會擠
那矯正完，下門牙為什麼還是會慢慢變擠？
很多人矯正完幾年，發現下門牙又有一點歪，第一個就怪智齒。其實沒有矯正過、甚至沒有智齒的人，下門牙在成年後也會慢慢變擠。
門牙變擠的常見原因
• 年紀增長，牙弓自然慢慢變窄、變短• 下顎在 20 歲後還有一點點生長
• 咬合的力量讓牙齒慢慢往前靠
• 矯正後沒戴維持器，牙齒回到原來的位置
真正有效的預防
• 拆掉矯正器後前 6 個月全天戴維持器• 之後長期晚上戴
• 維持器壞了、變鬆，盡快重做
• 定期回診檢查牙齒有沒有在跑
成年後下門牙變擠是一個多重原因的現象：牙弓隨年齡慢慢縮窄、下顎晚期的少量生長讓下門牙被往內擠、咬合力使牙齒有往前靠的傾向。這個變化在有智齒、沒有智齒、智齒早就拔掉的人身上都看得到，所以不能全部算在智齒頭上。
防門牙變擠，維持器比拔智齒有用得多。
04｜什麼情況要拔
什麼情況矯正醫師會請你拔智齒？
雖然不是每個人都要拔，但以下幾種情況，我會比較明確地建議你拔：
1. 後牙要往後推
• 牙齒擠、不想拔小臼齒，改把大臼齒往後推• 暴牙、戽斗要靠後牙往後移來調整
• 智齒擋在最後面，大臼齒推不過去
• 常搭配骨釘，隱形牙套和矯正器都一樣
2. 智齒本身有問題
• 半露半埋，牙肉反覆腫痛（智齒周圍炎）• 智齒已經蛀牙
• X 光看到周圍有囊腫的影子
• 矯正中發作，牙套、矯正器都會更難清
3. 斜著頂住第二大臼齒
• 往前斜、頂在第二大臼齒後面• 兩顆牙中間形成刷不到的死角
• 第二大臼齒後面容易蛀、牙周變差
• 矯正要動第二大臼齒時也會卡住
4. 要配合正顎手術
• 骨頭差距大，需要正顎手術• 下顎手術的位置常和下排智齒重疊
• 要不要先拔、什麼時候拔，聽手術醫師的安排
• 正顎手術不是我做的，會轉診
英國一個分析 100 位、122 顆因為「第二大臼齒後面蛀牙」而拔掉的下顎智齒：82% 是往前斜 40～80 度，這種蛀牙出現得晚，年紀越大越常見；作者認為，半露在外、往前斜的智齒早點拔，可以避免前面那顆牙蛀掉。[6]
會請你拔，是因為矯正要用到那個位置，或那顆智齒本身就在惹麻煩。
05｜什麼情況可以留
什麼情況智齒可以留？
長得好的智齒，其實是一顆可以用的大臼齒。以下這些情況，我通常建議先留著、定期追蹤：
左：只長一半、牙肉腫、第二大臼齒後面已經蛀了，比較要拔；右：長正、上下咬得到、刷得到，可以先留。
可以先留的情況
要注意的事
長正、上下咬得到
要注意的事
最後面最難刷，牙線、牙間刷要顧到
完全埋在骨頭裡、沒症狀、離神經很近
要注意的事
矯正用不到後面，就定期拍 X 光觀察
矯正要拔小臼齒，後面空間會變多
要注意的事
智齒有機會自己長出來，矯正中一起追蹤
前面有大臼齒狀況差、日後可能保不住
要注意的事
健康的智齒可以當移植或往前移的備用牙
2017 年一篇系統性回顧收了 12 個比較研究：矯正有拔小臼齒的人，智齒順利長出來的機會明顯比較高，智齒後面的空間也比較多；不過都是回溯研究，證據等級低，作者建議還是要一個一個判斷。[7]
所以拔小臼齒矯正的人，原本卡住的智齒，矯正後可能自己長正，不用急著拔。另外，前面如果有一顆做過大根管、預後不好的大臼齒，一顆健康的智齒有機會搬過去用，這叫自體牙齒移植，條件與成功率我寫在自體牙齒移植是什麼。
一顆長正、刷得到的智齒，不是麻煩，是備用的牙。
06｜和矯正拔牙不同
拔智齒和矯正拔小臼齒，是兩件不一樣的事
很多人聽到「矯正要拔牙」，以為拔的就是智齒。其實矯正拔牙最常拔的是小臼齒，也就是犬齒（虎牙）後面那一顆；智齒要不要拔，是另外判斷的。
矯正拔小臼齒
拔智齒
拔哪顆
矯正拔小臼齒
犬齒後面的小臼齒，常拔 4 顆
拔智齒
最後面的第三大臼齒
為什麼拔
矯正拔小臼齒
騰出空間排齊、把門牙往後收
拔智齒
後牙要往後推，或智齒本身有問題
空位怎麼辦
矯正拔小臼齒
矯正中把縫關起來
拔智齒
不用關，後面本來就是盡頭
怎麼拔
矯正拔小臼齒
一般拔牙，傷口小
拔智齒
卡在骨頭裡的要翻開牙肉、切開取出
費用
矯正拔小臼齒
每顆 1,000 元
拔智齒
有症狀的健保給付；純為矯正拔的每顆 1,000 元
矯正拔小臼齒怎麼判斷、會不會臉凹，我在矯正一定要拔牙嗎寫得很完整。卡在骨頭裡的智齒為什麼要切成幾塊拿出來，可以看拔牙挺是什麼？拔智齒為什麼要把牙切開。
也有人同時需要拔小臼齒和智齒，例如牙齒很擠要拔小臼齒，又剛好有一顆智齒反覆發炎。這種情況會在開始前一起講清楚，不會矯正到一半才說要多拔。
矯正拔的是小臼齒；智齒要不要拔，是另一題。
07｜什麼時候拔
拔智齒的時機：矯正前、矯正中、還是矯正後？
如果確定要拔，什麼時候拔，看拔它的理由是什麼：
時機
常見的情況
說明
矯正前
常見的情況
後牙要往後推、智齒已經在發炎
說明
先拔掉擋路的智齒，傷口穩定再開始推
矯正中
常見的情況
原本觀察的智齒開始發炎、往前頂
說明
不用拆矯正器，拔完照常回診
矯正後
常見的情況
智齒長歪、刷不到、開始出問題
說明
照一般拔智齒的原則處理，維持器照戴
不用拔
常見的情況
長正、刷得到，或埋很深沒症狀
說明
每次回診、拍 X 光時一起追蹤
牙根還沒長完、骨頭比較有彈性的年輕階段，拔智齒的手術比較單純，恢復也比較快；年紀越大，骨頭越硬、牙根越長，術後的不舒服和併發症都會增加。這也是為什麼青少年矯正時，常會順便評估智齒。
我的原則是：該拔的智齒不要拖，不該拔的也不用因為要矯正就急著拔。高中到大學是拔該拔的智齒最輕鬆的時候；完全沒問題的，不用因為年紀到了就拔。幾歲拔最好、30 歲以後還能不能拔，我在智齒要拔嗎有一張年齡表。
什麼時候拔，跟著拔它的理由走，不是跟著矯正的日曆走。
08｜預防性拔智齒
沒症狀的智齒，要不要趁矯正「預防性」拔掉？
有些人會想：「反正要矯正，乾脆把智齒一次清掉，以後就不會有問題。」這叫預防性拔智齒，研究對它其實沒有定論。
2020 年 Cochrane 系統性回顧只找到 2 個夠嚴謹的研究，結論是證據不足以判斷沒症狀、沒病變的阻生智齒該拔還是該留；留著可能讓前面的第二大臼齒長期比較容易有牙周問題，但證據可信度很低。其中一個研究就是矯正後的青少年，拔不拔智齒，牙弓的變化沒有臨床上有意義的差別。[5]
這篇回顧最後建議：把你的想法和醫師的臨床判斷放在一起，共同決定；決定留下來，就要定期檢查。我也是這樣做：沒症狀、矯正用不到的智齒，我會把拔與不拔的利弊講給你聽，讓你選，而不是一律拔掉。
留下來的代價
• 要定期拍 X 光追蹤• 以後可能發炎、蛀牙，再拔時年紀比較大
• 前面第二大臼齒的牙周要多注意
現在拔的代價
• 手術、術後腫痛幾天• 下排智齒貼近神經時，有嘴唇麻的風險
• 失去一顆日後可能用得到的備用牙
沒症狀的智齒，拔或留都有代價；先看清楚，再一起決定。
09｜費用與健保
拔智齒要多少錢？健保有給付嗎、會痛嗎
拔智齒要不要自費，看拔它的理由：智齒發炎、蛀牙、頂壞前面的牙這類有症狀的，是健保給付的項目，包括需要翻開牙肉、磨一點骨頭的阻生智齒手術，你付的是掛號費和部分負擔；沒有症狀、純粹為了矯正而拔的，健保沒有給付，我的診所和矯正拔小臼齒一樣，每顆 1,000 元。
項目
我的診所的費用
說明
拔有症狀的智齒（發炎、蛀牙等）
我的診所的費用
健保給付
說明
付掛號費和部分負擔
為了矯正而拔、沒症狀的智齒
我的診所的費用
每顆 1,000 元
說明
健保沒有給付，和矯正拔牙同價
矯正拔小臼齒
我的診所的費用
每顆 1,000 元
說明
矯正計畫需要時才拔
骨釘
我的診所的費用
每支 5,000 元
說明
後牙往後推常會用到
矯正諮詢
我的診所的費用
免費
說明
會一起評估智齒
拔的時候有局部麻醉，你感覺到的是「壓」和「推」，不是痛；麻藥退後 6～12 小時最不舒服，第 2～3 天最腫，之後慢慢消。拔完怎麼照顧，看拔牙後注意事項；第 3～5 天反而越來越痛、痛到耳朵，要回診看是不是乾性齒槽炎。完整的矯正費用，看矯正費用。
有症狀的智齒走健保；為了矯正才拔的，和矯正拔牙一樣每顆 1,000 元。
10｜常見問題
矯正與智齒常見問題
矯正前一定要拔智齒嗎？
不一定。後牙要往後推、智齒反覆發炎蛀牙、斜著頂住第二大臼齒，才比較需要拔；長正刷得到，或埋很深沒症狀、矯正用不到後面的，可以先留著追蹤。
智齒會把矯正好的牙齒推歪嗎？
研究看到的關聯很弱。隨機試驗裡，矯正後拔與不拔智齒，下門牙變擠的差異沒有統計意義。下門牙成年後本來就會慢慢擠，真正有效的預防是長期戴維持器。
矯正完智齒才長出來，怎麼辦？
先拍 X 光看它長的方向。長正、刷得到、上下咬得到的可以留；長歪、發炎、頂住第二大臼齒的就拔。不管拔不拔，維持器都要照戴。
矯正中可以拔智齒嗎？
可以，不用拆矯正器，拔完照常回診。只是拔牙那幾天傷口附近比較難清，刷牙要輕一點，隱形牙套的人戴回去前要先確認傷口不會被壓到。
拔智齒算是矯正拔牙嗎？
不算。矯正拔牙通常是拔犬齒後面的小臼齒，騰出空間排齊或收門牙；智齒要不要拔是另外判斷。矯正拔小臼齒每顆 1,000 元；為了矯正而拔、沒症狀的智齒，健保沒有給付，同樣每顆 1,000 元，有症狀的智齒才是健保給付。
隱形牙套矯正要拔智齒嗎？
道理和矯正器一樣，看計畫。隱形牙套很常用「把後牙往後推」來騰空間，這時擋在最後面的智齒多半要先拔；不用往後推的，智齒可以留。
智齒可以留著以後用嗎？
長正、健康的智齒，日後前面的大臼齒保不住時，有機會用自體牙齒移植搬過去，或用矯正把它往前移。前提是它現在沒有發炎、蛀牙，而且你顧得好。
黃醫師的結論
「矯正要不要拔智齒」是矯正諮詢很常被問的問題，網路上的答案常常是兩個極端：一邊說一定要全拔，一邊說完全不用管。我想讓你記得三件事。
第一，矯正不是每個人都要拔智齒；後牙要往後推、智齒本身發炎蛀牙、斜著頂住第二大臼齒，才比較需要拔。第二，「智齒會把門牙推歪」研究看到的關聯很弱，防止矯正後變擠靠的是維持器。第三，長正、刷得到的智齒是一顆可以用的牙，日後還可能當移植的備用牙，不用為了矯正急著拔。
矯正前我會拍 X 光，把四顆智齒和你的矯正計畫放在一起看，告訴你哪幾顆要拔、哪幾顆可以留、什麼時候拔。第一次諮詢可以問哪些問題，看矯正諮詢要問什麼；矯正有哪些方式，看牙齒矯正。矯正諮詢免費，黃醫師週一、三、五看診。
智齒要不要拔，不看別人拔了幾顆，看你的矯正計畫和那顆智齒自己。
參考文獻
1. Zawawi KH, Melis M. The role of mandibular third molars on lower anterior teeth crowding and relapse after orthodontic treatment: a systematic review. ScientificWorldJournal. 2014;2014:615429. PubMed
2. Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod. 1998;25(2):117-122. PubMed
3. Lyros I, Vasoglou G, Lykogeorgos T, et al. The effect of third molars on the mandibular anterior crowding relapse: a systematic review. Dent J (Basel). 2023;11(5):131. PubMed
4. Palikaraki G, Mitsea A, Sifakakis I. Effect of mandibular third molars on crowding of mandibular teeth in patients with or without previous orthodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Angle Orthod. 2024;94(1):122-132. PubMed
5. Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Toedtling V, et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD003879. PubMed
6. McArdle LW, Renton TF. Distal cervical caries in the mandibular second molar: an indication for the prophylactic removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg. 2006;44(1):42-45. PubMed
7. Brezulier D, Fau V, Sorel O. Influence of orthodontic premolar extraction therapy on the eruption of the third molars: a systematic review of the literature. J Am Dent Assoc. 2017;148(12):903-912. PubMed
研究數字為原文摘要所述，研究對象、量法與追蹤時間各不相同，不代表個人結果。本文為衛教內容，不提供遠距診斷或療效保證。
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