牙齒保險完整指南 × 假牙保險
「醫師，我要做牙套，健保不給付，那我的保險可以申請嗎？」
先回答你：疾病造成的假牙，一般實支實付多半不賠，因為條款把「義齒」列為除外；有機會的是牙齒險的定額給付，和意外撞斷牙時的意外險。
牙套、牙冠、牙橋、活動假牙、植牙，在條款裡其實都是同一個字：義齒。這篇我把每一種假牙放回條款裡看一次，也講做牙套前常要做的牙冠增長術，告訴你要翻哪一張保單、找哪幾個字。
- 1假牙在健保法和醫療險條款裡都叫「義齒」：健保不給付（全民健康保險法第 51 條），一般實支實付也把裝設義齒列為除外。
- 2牙齒險是專門為植牙、牙橋、活動假牙、牙冠設計的定額給付，但投保前已缺牙、已抽神經的牙通常不賠。
- 3意外造成的假牙，條款寫「不在此限」，意外險最有機會在保額內實報實銷；牙冠增長術是手術，要看保單的手術定義。每一題都以保單條款和保險公司核定為準。
01做假牙可以申請保險嗎？先看牙是怎麼壞的
同樣是做一頂牙套，蛀牙壞掉的和車禍撞斷的，能找的保單完全不一樣。所以我在診間被問到假牙保險，第一句一定先問：這顆牙是怎麼壞的？
第二句才問：你手上是哪一種保單。下面這張表，先對照你的情況。
你的假牙，先走哪一條路
假牙賠不賠，九成看牙怎麼壞的，不是看假牙多貴。
02為什麼實支實付多半不賠假牙？卡在「義齒」兩個字
實支實付醫療險大多照金管會的住院醫療費用保險單示範條款寫，除外責任裡有一句：
「裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。」
義齒就是假牙。牙套（牙冠）、牙橋、活動假牙，還有植牙的植體、基台和牙冠，都算在裡面。金融消費評議中心 101 年評字第 000203 號就認定：門診植牙的人工牙根和瓷牙冠，都屬於義齒及附屬品。
同一個字，兩個地方都擋
健保和自費的分界、為什麼法律把假牙歸在「裝具」，我寫在假牙健保有給付嗎。
假牙在法律和條款裡叫義齒，健保和醫療險都先把它擋在門外。
03牙套保險理賠：做牙套可以申請保險嗎？
牙套（牙冠）是最常見的假牙，也是「做牙套可以申請保險嗎」「牙冠保險」這些問題的主角。疾病造成的牙冠，實支實付多半不賠，因為它屬於附屬品、屬於義齒。
有機會的是兩種：牙齒險的牙冠保險金，和意外造成的牙冠。
一頂牙套，可能找誰
- 實支實付醫療險：蛀牙、根管後做的牙套，多半因「義齒除外」不賠。
- 牙齒險：部分商品有「牙冠」保險金，例如主頁比較表裡，保額 1 萬元的牙冠是每顆 5,000 元，疾病每年有顆數上限。投保前就已根管的牙，通常不賠。
- 意外險（傷害醫療實支）：意外撞斷、撞裂做的牙冠，可在同一事故的保額內申請，由保險公司核定。
- 健保：牙套不給付；但如果這顆牙要先根管，根管本身有健保，看根管治療保險。
有牙齒險，申請牙冠前先翻這幾個地方
- 「牙冠」：這張保單有沒有牙冠給付，怎麼定義
- 「等待期」：疾病在投保後多久才算
- 顆數上限：疾病每年最多幾顆
- 除外：投保前已根管、已缺牙的牙是不是排除
- 給付時點：是看治療日，還是看拔牙或確診日
牙冠保險要看的是牙齒險和意外險，不是實支實付。
04牙橋、活動假牙、植牙：牙齒險怎麼給付
牙齒險是目前專門為假牙設計的保險：拔牙之後做植牙、牙橋、活動假牙，按顆或按次定額給付。它跟實支實付最大的不同是，它本來就是為了「義齒」而存在。
但它的限制也最多。下面三個，是我在診間最常看到病人卡住的地方：
- 投保前的狀況全部不算投保前已經缺的牙、已經拔的位置、已經抽過神經的牙，以後在那個位置做什麼，通常都不賠。
- 前兩年給付打折給付常看拔牙發生在第幾個保單年度，前兩年拔的牙，給付比第 3 年起少很多。
- 植牙要做完才賠條款定義的植牙包含人工牙根和上面的假牙，只植入植體、還沒裝牙冠，通常不能申請。
兩張牙齒險的給付金額、投保年齡、滿期金怎麼比，還有四種情境的試算，我整理在牙齒保險完整指南，這裡不重複。牙橋、活動假牙、植牙本身的費用，看假牙費用總表。
臨床上怎麼說
最想買牙齒險的人，通常是已經有牙周病、牙齒開始搖的人；但投保前已缺牙、已抽神經、已確診的牙周病，都是條款排除最多的一群。黃醫師怎麼看：已經缺牙了，先把錢存下來做治療比較實際；牙齒還健康、又確定繳得完，牙齒險才值得評估。這是我的看法，不是投保建議。
牙齒險是為假牙而生，但它只保投保之後才壞的牙。
05牙冠增長術保險：做牙套前的小手術算不算？
牙齒斷到牙齦下面，牙套沒有真牙可以抱，要先做牙冠增長術：局部麻醉、把牙肉翻開、修一點骨頭，讓牙齒露出來，再縫合。從醫療的角度，它是一個門診手術。
在我的診所，做牙套前的牙冠增長是自費項目，費用寫在根管治療多少錢。它能不能申請保險，要分三層看：
牙冠增長術，保險要過的三關
- 1保單承不承認門診牙科手術？有「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」除外的，門診做基本上就別期待。
- 2手術定義有沒有包含它？手術只認健保 2-2-7 的保單，牙科手術都不算；有納入 3-3-4，或用「麻醉、切開、縫合」定義的，才有機會。定額手術險要看附表有沒有列。
- 3會不會被當成「裝設義齒前置作業」？牙冠增長是為了做牙套，保險公司可能主張它是假牙的前置作業，一起除外。主頁整理過法院曾用這個理由認定翻瓣補骨不賠。
三關都要看保單條款，由保險公司核定；我沒辦法替保險公司下結論。
因為牙周病做的牙冠增長、翻瓣手術，條款看法和牙周手術比較接近，看牙周病保險。
手術是醫療定義，算不算數是條款定義。
06意外撞斷牙做假牙：「以一次為限」是什麼意思
意外是假牙最有機會用到保險的情況。條款那句「裝設義齒」後面接著寫：「但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限」，意思是意外造成的假牙，不在除外範圍。
但同一句最後還有五個字：「且其裝設以一次為限」。也就是說，意外造成的假牙，條款原則上只給付一次裝設。以後這副假牙壞了、要重做，多半不能再用同一次事故申請，實際以保險公司核定為準。
所以意外撞斷牙，治療過程中的臨時牙照常戴，但正式的假牙，最好一開始就跟醫師討論能用很久的做法，不要先做一個將就的正式假牙，之後再自費換。咬到硬物斷牙算不算意外、保險公司說每顆只賠多少合不合理、要準備哪些事故證明，我寫在意外撞斷牙理賠。
意外的假牙條款只讓你裝一次，第一次就要做對。
07假牙申請保險：文件怎麼準備、我能幫什麼
假牙的費用常常好幾筆：拔牙、補骨、牙冠增長、臨時牙、正式假牙。收據開成一張總額，最容易被要求補件。
假牙申請保險，常見要準備的
- 診斷證明書：牙位、診斷、處置內容與日期，例如第幾顆牙做了牙冠、牙橋跨哪幾顆
- 收據正本與費用明細：手術、假牙、各品項分開列
- X 光：治療前、治療後都留，證明原本的牙況
- 病歷影本：意外要有初診主訴的受傷經過；牙齒險可能要拔牙日期
- 保單條款：自己先翻一次給付項目和除外，申請時比較知道要問什麼
診間常聽到的，我會怎麼回答
- 「可以寫成治療，不要寫假牙嗎？」診斷書只寫客觀醫療事實（牙位、診斷、處置），不會依保險需求改寫
- 「牙套可以分開開收據嗎？」可以，健保、自費、手術、假牙分項列出
- 「做假牙可以報稅嗎？」治療目的的假牙可列醫藥費，條件看假牙健保有給付嗎
還不確定你的情況屬於哪一格，下面這張分流圖點你現在的狀況，就會帶你到對的那一篇。
牙齒保險分流圖：這篇在這一格
點左邊你要做的治療，會亮出該看哪一篇、健保有沒有給付、保險可不可能賠；能不能賠最後以你手上保單的條款和保險公司核定為準。
- 健保有給付
- 看保單怎麼寫
- 自費為主、保險多半不賠
你要做的治療
可能是
誰付錢
- 健保有給付掛號就能做
- 看保單怎麼寫先翻條款、問保險公司
- 自費為主、保險多半不賠先準備自費預算
這張圖是一般情況。同一家保險公司也有很多版本的保單，申請前先打開條款搜尋「牙科」「義齒」，或直接問保險公司。
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收據分項開、診斷書照實寫，補件就會少很多。
08黃醫師的結論
假牙在健保法和醫療險條款裡都叫義齒。疾病造成的牙套、牙橋、活動假牙、植牙，健保不給付，一般實支實付也多半除外。
有機會的是兩條路：牙齒險的定額給付，但只保投保之後才壞的牙；意外造成的假牙，意外險可在保額內申請，而且裝設以一次為限。牙冠增長術是手術，要看保單的手術定義，還可能被當成假牙的前置作業。
每一題都要回到你的保單條款，由保險公司核定。我能做的，是幫你把該做的假牙做好，把診斷書和收據照實、分項寫清楚。
先決定這顆牙怎麼做最好，再看保單能幫你付多少。
09常見問題
做假牙保險有理賠嗎？
看牙是怎麼壞的。蛀牙、牙周病造成的假牙，一般實支實付因「義齒除外」多半不賠，要看有沒有牙齒險；車禍、跌倒撞斷的，意外險有機會在保額內申請。以保單條款和保險公司核定為準。
假牙可以申請保險嗎？
可以申請，但要找對保單。健保不給付義齒（全民健康保險法第 51 條），實支實付多半除外；牙齒險按顆定額給付植牙、牙橋、活動假牙，部分商品有牙冠給付。
做牙套可以申請保險嗎？
疾病造成的牙套屬於義齒，實支實付多半不賠。部分牙齒險有牙冠保險金，但投保前已根管的牙通常不賠；意外撞斷做的牙套，意外險可在保額內申請。
牙冠保險有理賠嗎？
有買牙齒險的，看條款有沒有牙冠給付、等待期、每年顆數上限。主頁比較表裡，保額 1 萬元的牙冠是每顆 5,000 元；細節看牙齒保險完整指南。
牙冠增長術保險會賠嗎？
牙冠增長術是門診手術，要看保單承不承認門診牙科手術、手術定義有沒有包含牙科，還可能被認定為裝設義齒的前置作業。三關都以條款和保險公司核定為準。
意外撞斷牙做假牙，之後重做還能賠嗎？
多半不能。條款寫意外造成的義齒「裝設以一次為限」，同一次事故原則上只給付一次裝設，實際以保險公司核定為準，所以正式假牙最好一開始就選能用很久的做法。
已經缺牙，現在買牙齒險有用嗎？
已缺牙、已拔牙的位置和投保前已根管的牙，通常都不賠。現在買只能保障其他還健康的牙，要把保費和可能的給付放在一起算。
做假牙健保有給付嗎？
沒有。牙冠、牙橋、植牙、活動假牙都是自費；但做假牙之前的補牙、根管、拔牙、洗牙、牙周病治療多半有健保。老人假牙補助看假牙健保、老人補助。
醫師可以把假牙寫成治療嗎？
不行。診斷書只寫客觀醫療事實：牙位、診斷、處置內容與日期，不會依保險需求改寫。我能做的是把處置寫完整、收據分項開。
延伸閱讀
參考文獻
1. 全民健康保險法第 51 條（不列入本保險給付範圍之項目，第 11 款義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具）。全國法規資料庫
2. 金管會住院醫療費用保險單示範條款，除外責任（裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品；非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術）。
3. 金融消費評議中心 101 年評字第 000203 號評議決定。條款原文、評議案例、牙齒險比較整理見牙齒保險完整指南。
我是牙醫師，不是保險業務員，本文不構成投保建議；保單版本眾多，實際理賠以你的保單條款與保險公司審核為準。
本文為衛教內容，不提供遠距診斷或療效保證。
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