補牙與牙尖 × 牙齒一直崩
「黃醫師，我右下這顆牙去年才補過，今天吃飯又崩一塊。是不是我的牙齒天生比較脆？」
多半不是體質。一直崩的牙，通常是剩下的牆太薄了。
先講結論：牙齒一直崩，最常見的原因是舊的大補牙，讓牙尖只剩薄薄的牆。
兩側牙縫都打開的牙，牙尖硬挺度少掉約 63%；抽神經的開口本身只少約 5%。
牙尖已經變薄，與其一再補洞，不如把牙尖蓋起來。
01｜為什麼一直崩
牙齒一直崩掉、一直斷，是為什麼？
後牙（臼齒）的咬合面上有好幾個凸起，叫牙尖，負責把食物咬碎。牙尖之間靠前後兩道「邊牆」連成一圈，牙醫叫它邊緣脊，就在靠牙縫的那一側。
完整的牙齒像一個有圍牆的碗：咬下去的力量，會被這一圈牆分散到整顆牙。
可是牙縫兩側都蛀過、補過，前後兩道牆就被蛀洞和補牙切斷了。牙尖變成兩片獨立的薄牆，咬到硬的東西時，食物像楔子一樣往中間壓，把兩片牆往外撐。
完整的牙齒，邊牆連成一圈；兩側牙縫都補過的牙，牙尖只剩兩片薄牆，咬下去被往外撐開，牙尖底部慢慢出現裂線。
臨床上，大範圍補牙之後，剩下的牙尖在每次咬合時會微微彎曲。一次兩次沒事，可是每天反覆咬，力量集中在牙尖底部，久了出現看不見的細小裂紋；裂紋一點一點往下長，某一天咬到一口飯，就整塊崩下來。
所以病人常說「我只是吃個飯就崩了」，這是真的。最後那一口不是原因，是最後一根稻草。「一直崩」也多半不是全口牙齒都變脆，而是那幾顆補很大的牙，一顆接一顆輪流崩。
牙齒很少是突然斷的，多半是被一口一口撐開的。
02｜舊補牙
補過的牙為什麼特別容易崩？舊的大補牙和舊銀粉
補牙本身不會讓牙齒變弱，讓牙齒變弱的是蛀掉、挖掉的那個洞。洞越大、越靠近牙縫，剩下的牙越容易崩。
1989 年一個很經典的實驗，拿 42 顆拔下來的上排小臼齒一步一步處理，每做一步就量一次牙尖的硬挺度：只在咬合面挖一個洞，少掉約 20%；挖成兩側牙縫都打開的洞（牙醫叫 MOD），少掉約 63%；抽神經的開口本身，只少約 5%。作者指出，影響最大的是邊緣脊（邊牆）有沒有被破壞。[1]
這個實驗我很常拿來跟病人講。同樣是補牙，只補中間和兩側都打開，差了三倍。所以我看一顆補過的牙，第一件事不是看它補什麼材料，而是看兩側的邊牆還在不在、剩下的牙尖有多厚。
這幾種牙，比較容易一直崩
• 兩側牙縫都蛀過、補過
• 照鏡子看得到牙尖上有一條線
• 舊補牙邊緣變黑、卡食物
• 抽過神經，還沒把牙尖蓋起來
這樣多半還撐得住
✓ 兩側的邊牆都還在
✓ 牙尖厚厚的，咬東西不痛
✓ 補牙邊緣平順、沒有裂線
荷蘭一個調查，28 位一般牙醫在 3 個月內記錄了 238 個牙尖整塊斷掉的案例：79% 發生在大臼齒；將近 77% 的牙之前已經補過三個面以上；54% 是在一般吃東西時斷的。上排大臼齒多半崩外側（臉頰那側）的牙尖，下排大臼齒多半崩內側（舌頭那側）。[2]美國另一個病例對照研究，比較 200 位牙尖斷裂和 252 位沒有斷裂的人：最能預測會斷的兩件事，是牙齒上已經看得到裂線，以及補牙佔整個牙冠的比例越大。[3]
這兩個研究講的是同一件事：崩牙多半崩在補很大的牙上。所以如果你同一側一直崩，我會把那一側每顆補過的牙都看一遍，哪幾顆牙尖已經很薄、哪幾顆已經有裂線，一起排進計畫，不是崩一顆補一顆。
很多人接著問：舊銀粉是不是要全部換掉，才不會崩？不用。
臨床上，銀粉不會黏在牙齒上，是靠洞的形狀卡住。它把洞填滿了，卻沒辦法把兩側的牙尖「拉」在一起；所以舊的大銀粉旁邊，常常看得到牙尖上一條條細線。
我的原則是：完好的銀粉不必換。每重補一次，洞就會再大一點。要換的是邊緣再蛀、銀粉裂開，或旁邊牙尖已經有裂線的；換的時候，如果牙尖已經很薄，我會建議直接把牙尖蓋起來，而不是換成一個更大的補牙。銀粉要不要換、汞的問題，看銀粉補牙要換掉嗎。
補的比剩的多，那顆牙就該換一種方式保護。
03｜抽過神經
抽神經的牙齒是不是比較脆？
很多人聽過：「抽過神經的牙齒死掉了、沒有水分，會變脆。」這個說法只對了一小部分。
澳洲一個研究，拿同一個人左右對稱、一顆活的一顆抽過神經的牙來比：牙本質（琺瑯質底下那一層）的含水量是 12.35% 比 12.10%，沒有明顯差別。[4]另一個研究比較 23 顆平均抽神經 10.1 年的牙和對側活的牙：抗剪力、韌性、壓到斷裂的力量都沒有明顯差別，只有硬度差 3.5%。作者的結論是，抽神經之後牙齒並沒有變脆。[5]
那為什麼抽過神經的牙還是比較容易斷？因為它被挖空了。需要抽神經的牙，通常本來就蛀很大、補很大，再加上治療時從上面打開的開口，剩下的牙齒結構少很多。前面那個實驗也看到：抽神經的開口本身只少約 5% 的硬挺度，兩側邊牆不見才是大問題。[1]
所以我對後牙的立場很清楚：抽過神經的後牙，要把牙尖蓋起來。根管做完不痛了，最容易被拖著不做；偏偏斷到牙齦下的牙，常常就留不住了。要蓋多少、什麼時候做，看根管治療後一定要做牙套嗎。
也有人以為打一支牙樁（牙釘）可以把牙齒「撐住」。牙樁不會補強牙根，它的工作只是幫忙固定上面的材料；真的需要，我會選纖維樁。什麼時候要打，看根管治療後要做牙樁嗎。
抽過神經的牙不是變乾變脆，是被挖空了。
04｜其他原因
除了舊補牙，還有哪些原因讓牙齒一直崩？
結構決定牙齒撐不撐得住，力量和習慣決定它多快崩。這幾個原因，常常跟舊補牙一起出現：
夜間磨牙、白天咬緊
睡覺磨牙、專心時咬緊，牙齒受力的時間比吃飯長很多，薄的牙尖一直被推來推去。
咬硬的東西
咬冰塊、啃骨頭、咬堅果殼和蟹殼、用後牙咬開包裝；薄牆最怕這種突然的硬點。
酸蝕讓牙齒變薄
酸的飲料整天小口喝、胃酸逆流，牙齒表面被溶薄，牙尖和補牙邊緣更容易崩。
裡面已經有裂線
牙尖上看得到一條線、咬到某個點會刺一下，表示裂紋已經在裡面慢慢長了。
前面那個美國病例對照研究，也把磨牙、咬緊、咬硬物，以及前牙導引、牙尖形狀、磨耗這些咬合條件都放進去分析：在那個研究裡，它們都不是預測會不會崩的強指標；最強的，還是看得到的裂線和補牙佔的比例。[3]
我必須誠實說，磨牙和崩牙的關係，研究結論並不一致。我的看法是：結構決定牙齒會不會崩，力量決定它多快崩。牙尖厚的牙，磨牙也撐得住；已經補很大、或剛做好齒雕的牙，有夜間磨牙我還是會建議晚上戴硬式咬合板，保護剩下的牙，也保護新的陶瓷。
硬式咬合板在我的診所是 15,000 元，數位切削、在嘴巴外面做好再戴，為什麼不做軟的，看咬合板軟的還是硬的好；磨牙要不要處理，看睡覺一直磨牙怎麼辦。
咬合也要一起看。犬齒磨平之後，往旁邊滑時後牙常常會先撞到，牙尖要多承擔側向的力量，看犬齒磨平了怎麼辦；補完牙咬起來卡卡、某一點特別高，可以調整，看調咬合是什麼。酸蝕怎麼看、怎麼補救，看牙齒酸蝕怎麼辦。
找不到原因就補，補好的也會再崩。
05｜崩了怎麼辦
牙齒突然崩一塊怎麼辦？先分這三種情況
牙齒崩掉，不一定會痛。痛不痛、會不會晃，決定你要多快回來。
只崩一小角、不痛
• 缺一小塊，邊緣利利的刮舌頭• 冷的酸一下就退
• 咬東西不痛、牙齒不晃
• 這一兩週內安排檢查，不要拖
崩了會痛、咬下去刺痛
• 咬到某個點刺一下，放開更痛• 喝冷熱的，痛很久才退
• 沒碰也一陣一陣痛
• 可能裂到神經，越拖越難留
整顆裂開、會晃
• 牙齒裂成兩半，一塊會動• 咬下去整顆晃
• 牙肉腫起來、流膿
• 臉腫、發燒，當天就要看
回診之前，你可以先做的事
✓ 不要一直用舌頭頂、用牙齒咬咬看
✓ 崩下來的碎片收在小盒子裡帶來
✓ 冷熱會酸，先吃常溫的食物
✓ 先拍一張照片，用 LINE 傳給診所
黃醫師週一、三、五看診。整塊斷掉、斷一半該怎麼處理，牙齒斷掉怎麼辦寫得比較完整；只看到一條裂線、還沒斷，看牙裂會自己好嗎。
不痛可以等幾天，但不要等到下一次再崩。
06｜補還是蓋
牙齒崩掉一塊可以補嗎？崩掉一半怎麼辦
可以，但要先看剩下的牆有多厚，不是只看缺了多大。小缺角補起來就好；牙尖已經變薄，補得再漂亮，下次還是從旁邊崩。
剩下的牙齒
比較適合
我的診所費用
小缺角，牙尖還厚、邊牆都在
比較適合
樹脂補起來
我的診所費用
健保有給付
兩側牙縫補過、牙尖變薄
比較適合
3D 齒雕 Overlay，把牙尖蓋起來
我的診所費用
一顆 2.3 萬
抽過神經的後牙
比較適合
3D 齒雕 Overlay 或全瓷冠；大臼齒可做 Endocrown
我的診所費用
一顆 2.3 萬
剩下的牙壁太少
比較適合
全瓷冠
我的診所費用
一顆 2.3 萬
斷到牙齦下、牙根裂開
比較適合
先評估能不能留
我的診所費用
檢查後說明
臨床上常用的判斷是：洞的寬度超過兩個牙尖距離的一半左右，或剩下的牙尖底部厚度不到約 1.5 mm，直接補的材料就很難撐住，會建議改成在嘴巴外面做好、再黏上去的高嵌體或覆蓋體，把變薄的牙尖蓋起來。另外，大範圍直接補樹脂時，樹脂硬化會收縮，洞越大，拉扯牙尖的力量也越大。
這是我看牙時心裡的那把尺，但我不會只拿尺量。邊牆在不在、有沒有裂線、你有沒有磨牙，一起決定。洞大但牙尖還厚的，我一樣會用補的；洞不大但牙尖已經有裂線的，反而會建議蓋起來。齒雕和補牙怎麼選，看齒雕跟補牙差在哪。
直接補樹脂，變薄的牙尖還露在外面；3D 齒雕 Overlay 把牙尖整個蓋起來，邊緣停在牙齦上方的真牙上。
崩掉一半、斷到牙齦下的牙，可能要先做牙冠增長（在我的診所 1.5 萬），把斷面露出來才做得了假牙，看牙冠增長術是什麼；一直拖、一直崩，最後蛀到只剩牙根，看蛀到剩牙根還有救嗎。
小洞用補的，薄牆用蓋的。
07｜齒雕還是牙套
要把牙尖蓋起來，為什麼我優先做 3D 齒雕 Overlay？
「把牙尖蓋起來」有三種做法，在我的診所後牙都是一顆 2.3 萬，差在磨多少、邊緣在哪裡：
3D 齒雕 Overlay
只把變薄的牙尖磨低一點，陶瓷蓋住整個咬合面，邊緣多半在牙齦上方。
一顆 2.3 萬
全瓷冠
整顆牙冠磨小一圈，再整個包起來。剩下的牙齒太少、撐不住覆蓋體時才用。
後牙一顆 2.3 萬
Endocrown
抽過神經的大臼齒，利用牙髓腔把陶瓷卡穩，不用打牙樁。我只用在大臼齒。
一顆 2.3 萬
一篇統合 14 個研究的系統性回顧：陶瓷嵌體、高嵌體、覆蓋體 5 年存活率約 92%～95%（5,811 個）、10 年約 91%（2,154 個）；失敗最常見的是陶瓷斷裂或崩角（4%），其次是後來需要根管治療（3%），再蛀、脫落各約 1%。[7]
我必須誠實說，齒雕也會崩、會掉，不是做了就一勞永逸。但兩種做法都能保護牙尖時，我選磨得少的那個。覆蓋體的邊緣多半在牙齦上方，看得到、刷得到，回診時我也檢查得到；萬一以後要重做，還留著退路。齒雕可能出什麼問題、掉了怎麼辦，看齒雕有什麼缺點。
我的診所牙冠只做全瓷（氧化鋯、二矽酸鋰），不做金屬燒瓷；固定假牙保固 1 年，假牙、齒雕諮詢不收費。3D 齒雕的流程與案例看新竹竹北 3D 齒雕，全瓷冠看全瓷冠假牙。
能蓋牙尖就不要整圈磨小，磨掉的牙齒長不回來。
08｜保護
補好之後，怎麼讓牙齒不要再崩？
崩過一次的嘴巴，最怕的是「下一顆」。這四件事，比補得多漂亮還重要：
STEP 1
同一側補很大的牙，一起看
崩一顆，常常不是只有一顆薄。拍 X 光、看邊牆和裂線，把牙尖已經很薄的排進計畫。
諮詢、X 光在我的診所不收費
STEP 2
根管做完，盡快把牙尖蓋起來
暫時封起來的牙最怕咬硬的，一斷常常斷到牙齦下。
後牙 3D 齒雕、全瓷冠、Endocrown 一顆 2.3 萬
STEP 3
有夜間磨牙，晚上戴硬式咬合板
保護剩下的牙，也保護新的陶瓷。
硬式咬合板 15,000 元
STEP 4
半年檢查一次
健保洗牙半年一次，順便看補牙邊緣、牙尖有沒有新的裂線。
早點看到裂線，常常還來得及只做齒雕
平常最好不要做的事
• 用牙齒開瓶蓋、撕包裝
• 酸的飲料整天小口喝
• 明知道某顆牙咬了會刺，還一直咬咬看
保護牙齒最省錢的時候，是它還沒崩的時候。
09｜常見問題
牙齒一直崩掉常見問題
牙齒一直崩掉是什麼原因？
最常見的是舊的大補牙，尤其兩側牙縫都補過的牙，牙尖只剩薄薄的牆，咬到硬的東西就被往外撐開。抽過神經沒把牙尖蓋起來、夜間磨牙、咬硬物、酸蝕、裡面已經有裂紋，也會讓牙齒一直崩。
牙齒掉一塊可以補嗎？
可以。小缺角、牙尖還厚的，補樹脂就好，健保有給付；剩下的牙尖已經變薄，建議用 3D 齒雕 Overlay 把牙尖蓋起來，在我的診所一顆 2.3 萬。要先檢查剩下的牆有多厚，再決定。
牙齒崩掉一半怎麼辦？
先把碎片收好，那一側不要咬東西，盡快回診。崩一半但沒有斷到牙齦下、神經還好的，多半可以做齒雕或全瓷冠保住；會痛、咬下去刺痛，可能裂到神經，這一兩天就要看；整顆裂開、會晃，要立刻打電話。
牙齒突然掉一塊，但不痛，要馬上看嗎？
不用半夜掛急診，但這一兩週內要安排檢查。不痛不代表沒事：缺口會卡食物、慢慢蛀，變薄的牙尖也可能再崩一次，崩得更深就不一定補得起來。
抽神經的牙齒是不是比較脆？
不是牙齒「死掉變乾」。研究比較活的牙和抽過神經的牙，含水量和抗斷裂的力量都沒有明顯差別。抽過神經的牙容易斷，是因為本來就蛀很大、又從上面打開，剩下的牙齒結構少，所以後牙要把牙尖蓋起來。
舊的銀粉要全部換掉，才不會崩嗎？
不用。完好的銀粉不必換，每重補一次，洞就會再大一點。邊緣再蛀、銀粉裂開、旁邊牙尖有裂線才要換；牙尖已經很薄的，換的時候建議直接用齒雕把牙尖蓋起來。
牙齒一直補，越補越大怎麼辦？
每一次重補，都要把舊的材料和邊緣的蛀牙清掉，洞就會再大一點。補到兩側邊牆都沒了、牙尖變薄，就該換個方式，用 3D 齒雕 Overlay 把牙尖蓋起來，而不是再補一個更大的洞。
3D 齒雕和牙套差在哪？哪個比較好？
3D 齒雕 Overlay 只把變薄的牙尖磨低、蓋住咬合面，邊緣多半在牙齦上方；牙套（全冠）要把整顆牙冠磨小一圈。兩種都能保護牙尖時，我選磨得少的齒雕；剩下的牙壁太少才做全冠。在我的診所後牙都是一顆 2.3 萬，保固 1 年。
黃醫師的結論
牙齒一直崩，很少是你天生牙齒比較脆。多半是那幾顆補很大、抽過神經的牙，牙尖只剩薄薄的牆。
小缺角補起來就好；牙尖已經變薄、兩側邊牆不在了，與其一次次補洞，不如用 3D 齒雕把牙尖蓋起來。有夜間磨牙，再加一副硬式咬合板。同一側一直崩，就把那一側補過的牙一起看，不要崩一顆補一顆。
一直崩的牙，需要的不是更大的補牙，而是把牙尖蓋起來。
參考文獻
1. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989;15(11):512-516. PubMed
2. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont. 2002;15(6):559-563. PubMed
3. Bader JD, Shugars DA, Martin JA. Risk indicators for posterior tooth fracture. J Am Dent Assoc. 2004;135(7):883-892. PubMed
4. Papa J, Cain C, Messer HH. Moisture content of vital vs endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol. 1994;10(2):91-93. PubMed
5. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod. 1992;18(7):332-335. PubMed
6. Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 2002;87(3):256-263. PubMed
7. Morimoto S, Rebello de Sampaio FB, Braga MM, Sesma N, Özcan M. Survival Rate of Resin and Ceramic Inlays, Onlays, and Overlays: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2016;95(9):985-994. PubMed
研究數字為原文摘要所述，部分為實驗室研究；個人狀況以檢查為準。本文為衛教內容，不提供遠距診斷或療效保證。
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