拔智齒｜4／9 上排智齒
- 1上排智齒通常比下排好拔：骨頭比較鬆、牙根多半併在一起，很少需要切開，術後腫痛也比較輕。
- 2但好拔不等於要拔。我通常只拔下排的智齒；上排的如果健康，我會留著，將來哪顆大臼齒壞了，它有機會移植過去當備用牙。
- 3上排智齒在這些情況我才拔：下排已經拔掉、它往下伸長；蛀牙、卡食物、咬到臉頰；或你的牙齒都很健康，沒有移植的需要。
「醫師，下排智齒拔完了，上排那顆要不要一起拔？朋友說上面的很好拔，一次拔乾淨比較省事。」
上排的確比較好拔，很多人一次拔四顆也是這個原因。不過我在門診，常常是只拔下排、上排先留著。原因不是怕麻煩，而是上排那顆健康的智齒，將來可能比你想像的有用。
這篇講上排智齒：好不好拔、會不會拔到鼻竇、什麼時候該拔、什麼時候我建議留著。下排智齒的判斷，看智齒要拔嗎。
01上排智齒在哪裡？每個人都有嗎
上排智齒是上顎最後面的第三大臼齒，牙根上方就是鼻竇（上顎竇）的底部。
不是每個人都有四顆智齒，有人天生少一兩顆，也有人上排的一直埋在骨頭裡沒有長出來。要知道有沒有、長在哪裡，拍一張環口 X 光就看得到。
上排智齒的鄰居是鼻竇，下排智齒的鄰居是神經；兩邊要小心的事不一樣。
02上排智齒比下排好拔嗎？
大部分是。上排和下排的智齒，拔起來差很多：
上排智齒 vs 下排智齒
拔上排智齒一樣打局部麻醉，上排的麻藥打在牙齒旁邊就能麻得很好，所以拔的時候不會痛。長出來的上排智齒拔完，常常不用縫；有翻開牙肉、或傷口比較大時，才縫幾針。
上排智齒好拔，是因為骨頭比較軟；但骨頭軟，也代表上面的鼻竇比較近。
03拔上排智齒會不會拔到鼻竇？
少數人上排智齒的牙根和鼻竇之間只隔一層很薄的骨頭，甚至牙根伸進鼻竇底。這種情況拔牙時，可能讓口腔和鼻竇之間破一個小洞，叫口竇穿通。
研究怎麼說
臨床上的處理原則：小於約 5 毫米的小洞，只要血塊穩定、縫好、術後兩週不要擤鼻涕、不要用力吸，多半會自己長好；比較大的洞，或兩三週還沒好、喝水會從鼻子流出來的，需要用牙肉做一個小手術把洞補起來。
黃醫師怎麼看：這是少見的狀況，但我拔之前會先看 X 光上牙根和鼻竇的距離，靠得很近的會先跟你說。萬一真的破了，術後兩週不要擤鼻涕、打噴嚏時嘴巴張開、不要用吸管，大部分都能順利長好。
拔上排智齒後，這些情況要回診
- 喝水時，水從同一側鼻孔流出來
- 捏著鼻子鼓氣，感覺有氣從傷口跑出來
- 同一側鼻塞、流黃綠色鼻涕、臉頰脹痛
另外一個上排特有的狀況是上顎結節骨折：最後面那塊骨頭比較薄，牙根又開得很大時，拔牙的力量可能讓骨頭裂開。發現骨頭跟著牙齒一起動，我會停下來，先把它固定好讓骨頭長回去，過一陣子再拔。鼻竇的構造和植牙時的鼻竇增高，可以看鼻竇增高術是什麼。
04為什麼我常建議把健康的上排智齒留下來？
因為它是一顆你自己的、現成的備用牙。
如果將來某顆大臼齒因為蛀牙太深、牙根裂開保不住，在條件合適的時候，可以把健康的智齒拔下來，直接移植到缺牙的位置，叫做自體牙齒移植。它有自己的牙周膜，能像真牙一樣在骨頭裡長好，也能跟著矯正移動。
研究怎麼說
臨床上適合當移植供齒的智齒：沒有蛀牙、牙根形狀簡單（併成一根的最好）、拔的時候能完整拿出來、不傷到牙根表面那層牙周膜。年輕人牙根還沒長完的智齒，移植後牙髓還有機會自己接上血管、繼續長；牙根已經長好的，移植後要做根管治療。
黃醫師怎麼看：上排智齒常常剛好符合這些條件：牙根併在一起、好拔、拔的時候不容易傷到牙根表面。下排的智齒通常要切開才拿得出來，就不能拿來移植了。所以我會把下排該拔的拔掉，上排健康的先留著，替你保留一個選項。
上排智齒現在沒有用，不代表以後沒有用；留著，是替將來多留一條路。
05什麼情況我會建議把上排智齒拔掉？
上排智齒建議拔的情況
- 往下伸長：下排智齒拔掉後，上排那顆沒有牙可以咬，會慢慢往下長，咬到下面的牙肉、卡食物、跟第二大臼齒形成高低差
- 蛀牙、反覆卡食物：刷不到，已經蛀了，或把第二大臼齒後面也蛀了
- 往臉頰歪、一直咬到臉頰：咬破、潰瘍好了又破
- 咬到下排智齒上面那片腫起來的牙肉：讓智齒發炎越咬越腫
- 牙齒都很健康、沒有移植的需要：你不想保留這個選項，也可以先拔
- 矯正需要空間：矯正醫師要把後牙往後移時
研究怎麼說
牙齒會一直往對咬的方向長，直到碰到東西為止。下排智齒拔掉後，上排智齒失去對咬，會慢慢往下伸長；伸長的上排智齒會和前面的第二大臼齒形成一個階梯，卡食物、蛀牙、牙周變差，也可能在下巴往前、往旁邊動的時候撞到。
黃醫師怎麼看：所以我不是「上排一律不拔」。下排拔完後，我會在回診時看上排那顆有沒有往下長；開始伸長、或已經在卡食物的，我就會建議拔，不要等到第二大臼齒也被拖下水。
留著的上排智齒要定期看；它開始找不到對手、往下長，就是該走的時候。
06上排智齒沒長出來，要拔嗎？
上排智齒有時候整顆埋在上顎骨裡，或斜斜地卡在第二大臼齒後上方。和下排一樣，沒症狀、X 光看起來乾淨、沒有頂到第二大臼齒的，可以先追蹤。
如果它斜頂著第二大臼齒的牙根、周圍出現囊腫的影子，或你要做矯正、要在附近植牙，再討論拔除。埋在骨頭裡的智齒怎麼判斷，看智齒長在肉裡要拔嗎。
07黃醫師的結論
上排智齒比下排好拔，這是真的；但「好拔」不是「要拔」的理由。
在我的診所，我通常只拔下排；上排健康的智齒先留著，當作將來大臼齒壞掉時的備用牙。如果它往下伸長、蛀牙、卡食物、咬到臉頰，或你的牙齒都很健康、確定不需要移植，我才會建議拔。
拔上排智齒一樣是健保給付的項目；費用怎麼算，看拔智齒多少錢。
08常見問題
上排智齒一定要拔嗎？
不一定。上排智齒健康、有對咬、刷得到的可以留著，將來還有機會當自體移植的備用牙。往下伸長、蛀牙、卡食物、咬到臉頰時才建議拔。
上排智齒真的比較好拔嗎？
大部分是。上排的骨頭比較鬆、牙根常常併成一根，多數不用切開就能拿出來，術後腫痛也比下排輕。牙根很靠近鼻竇或埋在骨頭裡的，就沒那麼簡單。
拔上排智齒要縫嗎？
長出來的上排智齒拔完，常常不用縫。有翻開牙肉、傷口比較大，或和鼻竇之間破了小洞時，才需要縫合。
下排智齒拔了，上排要一起拔嗎？
不一定要。我通常只拔下排；上排健康的先留著，回診時看它有沒有因為沒有對咬牙而往下伸長，開始伸長或卡食物再拔。
拔上排智齒會傷到鼻竇嗎？
少數牙根很靠近鼻竇的人，拔牙可能讓口腔和鼻竇之間破一個小洞。小洞多半會自己長好，術後兩週不要擤鼻涕、不要用吸管；喝水會從鼻子流出來時要回診。
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