0X01 序

有個病人這樣問我，黃醫師，植牙不就是把植體放在拔掉牙齒的位置就好，那為什麼還要用手術導引板？

我回答他：你有自己組裝過家具嗎？釘釘子的時候，每一顆都能釘的整整齊齊嗎？假設木板是斜斜的，那也能保證每一顆都能斜斜的釘進去不會歪掉嗎？

0X02 植牙植在正確位置的難度

病人的口內光源視野差，操作空間小，比釘木板難度高很多，所以植牙植歪非常常見，就算一堆大師也不能保證只靠肉眼植牙能只在最佳的位置。就連教科書也是常常看到植牙植歪掉。

只有極少數受過特殊植牙角度訓練的植牙醫師，能夠盡可能克服各種困難，植在很正確的位置。

但醫師畢竟不是神，人有失足，馬有失蹄，之前去美國紐約大學，學習植牙的時候，有一位世界知名大師也說過，就算他植牙經驗30年，有無數的經驗，但還是有手滑的時候。

所以他建議

每次植牙都要用導引版

我想想，如果可以用植牙導引板的輔助，讓自己每次植牙都能幾乎100%植的標準，那何樂而不為呢？

我想，很多醫師沒有使用導版的原因是，導版也是要費用的，甚至成本比植體還要高。所以這也是讓人卻步的原因。詳細費用可以詢問牙科醫師，或參考我的植牙費用計算器。

0X03 電腦前的虛擬手術

最近我買了一台口掃機和3D列印機，主要用來做植牙手術導引版，在軟體上做虛擬手術規劃，然後真正植牙的時候就不用當場遇到才思考，所以可以減少手術時間，更輕鬆完成手術。

雖然真正手術的時候比較輕鬆，速度也比較快，甚至能做到微創植牙，但這代表我得先在電腦上做虛擬手術，我需要先花一些時間，仔細地把可能情況先考慮進去。

仔細分析骨頭的狀態，評估軟組織的厚度，假設不足的話，我需要調整植體的角度位置，或是更換植體的尺寸。
骨頭高度是否足夠，骨密度是否足夠，是否需要補骨？
是否會打到神經，是否會打到鼻竇，是否會打到隔壁牙齒，或是其他重要神經血管。
即拔即種時候，還要考慮齒槽骨的型態，頰側的骨頭缺損程度，需要取哪邊的自體骨，或是進行結締組織移植手術。

所以製作植牙手術導引版，不只是讓醫師在鑽植牙的時候比較精準，也是讓醫師在電腦前安安靜靜的，把手術流程在腦中思考過一遍。
黃文龍醫師

黃文龍牙醫師的植牙案例

0X04 手術導引版的優點

一般網路上提到植牙手術導引版有以下幾個優點：

提高手術精確度：植牙手術導引版利用先進的三維影像技術，能夠提供高度準確的手術導引。這意味著醫師可以在植牙手術之前就能夠預知術中的情况，並確保植牙尺寸和位置的準確性。
減少手術風險：植牙手術導引版可以幫助醫師事先評估患者的口腔結構和骨質情况，以便針對特定情况做出最佳治療方案。這能夠降低手術中的風險，減少可能的併發症。
提升患者舒適度：植牙手術導引版能夠幫助醫師進行非侵入性的計算和仿真，減少手術過程中對患者的干擾和疼痛。同時，它也能夠縮短手術時間，讓患者能夠更快地完成治療並恢復正常生活。

0X05 不是每一種植牙導引板都是一樣的

一般做手術導引板有三種做法。

1. 我在實習的時候，老師曾經叫我們做過手術導引版。當時只是在缺牙的地方。排上一顆壓克力假牙。然後再去真空抽引壓一個透明的膜片。然後在牙齒形狀的透明膜片上鑽一個洞就當作手術導引板。這種導引板的缺點就是只有牙齒粗略的位置，但是植牙究竟在骨頭內的狀況什麼的，其實是不曉得的，無法從這種導引版避開重要的神經血管位置。

2. 那另外一些導引板則是使用傳統的石膏印模，但是給牙體技術所的技師他們來排牙，但位置也相對不精準，但如果有軟體可以透過3D電腦斷層(CBCT)可以搭配上這個石膏模型，就可以做出比較精準的導引版。

依據植體廠商的不同，這種導引板也有分成只導引第一支鑽孔的鑽針，或是導引全部的鑽針，或是連放置植體的時候也都能被導引。

只能導引第一支鑽針的這種導引板，比較難控制深度和角度。
能導引全部鑽針的導引版，基本上就能鑽到理想的深度和角度，但植體無法經由導引版引導。
如果連放置植體都能導引，那基本上植體的角度就是跟軟體上規畫的一模一樣，這種是最精準的。

但這種給技師做的導引版，臨床使用上會遇到一個問題，就是醫師自己當場看的角度跟導引版引導的角度是不同的，所以醫師可能會覺得導引板很怪，那到底要以誰為準呢？其實就是因為植牙的位置是技師排的，本來就會跟醫師的位置有差。

3. 黃醫師做的導引版則是最好的導引版，因為植體位置就是黃醫師自己決定的，除了鑽針的角度位置深度可以控制以外，連植體放置的角度深度都可以控制，非常的精準。

0X06 精準的［全導引］手術導引版

這種非常精準的導引板還有一個優點，就是可以在植牙的同時，裝上事先做好的臨時假牙。不只美觀，還可省去下次手術或印模的時間。

畢竟缺牙的人想要的是有牙齒，所以上面的假牙才是重要的，一開始就能設計出來，以假牙最佳的角度，再來去規劃植體位置，而不是看哪邊有骨頭就植哪邊，到時候假牙做出來歪七扭八又難以清潔。

0X07 手術導引版的誤區

看到這裡，大家可能會以為，植牙只有有了導引板就無敵了，就能夠植在正確的位置上。

但其實魔鬼藏在細節裡，導引版可能發生的問題有：

電腦斷層(CBCT) 與口掃檔案沒有完全對齊，因此規劃的植體位置本身就是美麗的錯誤
CBCT檔案不清楚，不論是機器解析度太差，或是病人在拍攝過程中些微的晃動，都會導致電腦斷層檔案糊掉，因此規劃的植體位置也是雲裡霧中
導引版製作時，3D列印的參數未校正，或口掃檔本身就變形嚴重，導致無法將導引版放置定位。
就算3D列印參數正確，口掃檔也正確，導引版製作也有放置觀察窗口，但因為可能3D列印的支撐桿放置位置錯誤，或是導環黏著沒到底，或甚至是導版拿上拿下時候被一些碎屑卡住，導致原本能放到底，中途變成沒有放置到底，都可能讓原本的精密規劃功虧一簣。
即拔即種的窩洞，骨頭密度兩邊差異太大，如果沒有特殊側切削處理，或使用特殊壓縮推骨技法，植牙還是會往沒有阻力的地方移動。
即拔即種的窩洞，就算有特別更正鑽針位置，但可能因為植體外展形狀關係，在植體鎖入的當下，同時往沒有阻力的地方偏掉
植體鑽針鈍化，或是設計不良，導致鑽孔過熱，植體失敗。
某些植體廠牌的手術導引版，密合度太差，鑽孔角度公差太大，所以效果不理想。
某些歐美大廠，手術導版配合的鑽針超級長，所以對於嘴巴不大的人來說，就算有導引版，可能也無法用來植牙，因為鑽針根本放不下。

種種可能的因素，都可能要改成肉眼徒手植牙，所以就算事前做了導引版的準備，但可能最後還是考驗植牙醫師的技術～