針對溝隙封填劑(pit and fissure sealants) 的各種面向介紹
0x00 序言
其實很多民眾沒有聽過溝隙封填，因此小編寫了一篇關於牙齒為什麼要做溝隙封填的文章 牙齒蛀掉補起來就好，為什麼要做溝隙封填？
如同該文所述，溝隙封填是一種高 CP 值的牙齒保健方式，付一點點的錢，可以有效避免將來大筆的假牙和植牙費用，堪稱牙科預防保健中 CP 值最高的三大天王之一（另外兩個是洗牙和塗氟）。
根據美國兒童牙科學會 2014 年的Guidelines，溝隙蛀牙佔了所有蛀牙的 80~90%，所以溝隙封填是非常對症下藥的～
0x01 何時要做溝隙封填？
目前健保只涵蓋國小一二年級的學童，所以經過報章媒體的傳達，聽起來是給小朋友做的預防性治療，但是這麼好的治療，其他人是不是也能做呢？
就像新買了手機，馬上包膜加保護套是最划算的，如果等到螢幕都是刮痕、甚至都裂掉了才想去包膜，那就太晚了。
所以溝隙封填最好的時機是6歲（第一大臼齒剛剛長出來的時候）以及12歲（第二大臼齒剛剛長出來的時候）。尤其是 6 歲的時候，這剛剛長出來的恆牙，很容易被誤認是乳牙而忽略了照顧，而且這時候小朋友其實都還不太會刷牙，蛀牙機率非常高。 所以很多人的第 1 大臼齒都蛀掉了……（請為小編默哀一秒鐘）
不過其實溝隙封填劑是不限年齡，只要符合某些情況就可以用～
0x02 可使用溝隙封填的情況
- 牙齒有深的溝隙或不好清潔的溝隙，有較高的蛀牙風險
- 琺瑯質有一點脫鈣，或是一點小洞的情況，此時放置溝隙封填劑能有效的停止蛀牙進展
- 活動不方便的老人、或因為身心障礙造成牙齒清潔有困難的人
- 因為服藥或種種原因造成口乾症等容易蛀牙的情形
0x03 不用溝隙封填的情況
- 牙齒沒什麼深的溝隙，而且很健康、沒有蛀牙跡象
- 牙齒咬合面已經蛀到牙本質了
- 猛爆性蛀牙或是鄰接面蛀牙
- 無法正確防溼的牙齒
0x04 臨床使用方式
因為每個廠商的溝隙封填劑成份不盡相同，所以都要參照使用說明書的指示來操作，這邊提出樹脂類封填劑一般性的操作方式：
- 每個象限的後牙都分開個別處理，用 rubber dam 或是棉捲或 Isolite 等方式來隔溼，因為造成溝隙封填劑脫落的主要原因就是黏著過程中的口水汙染
- 噴砂或用毛刷沾磨砂膏儘量伸入縫隙打磨牙齒，然後用探針把卡在溝隙的碎屑殘渣刮掉，有時候可以用最細的火焰型的 bur 來稍微拉開溝隙。一般來說噴砂會比毛刷容易清潔到溝隙深處，而且稍微用 bur prepare 過的牙齒通常 retention 更好。之所以不要每次都用 bur 把溝隙拉開的原因是有時候會把底部的琺瑯質弄掉，造成牙本質暴露，萬一沒有定期檢查，一段時間以後溝隙封填劑掉了，少了琺瑯質保護的牙齒反而容易蛀牙。
- 酸蝕完的琺瑯質表面以後應該是要霧霧白白的，塗過氟的琺瑯質比較耐酸，所以要酸蝕久一點
- 塗 bonding 有助於retention，放溝隙封填劑時記得要讓他流進溝隙中，並避免把氣泡包在溝隙裡，而且不要流到沒有酸蝕過的表面。因為溝隙封填劑的成份是厭水性的樹脂，所以記得牙齒要吹乾，至少吹15秒以確保牙面乾燥。吹之前可以先在玻璃板或試紙上吹一下，確定管路中有沒有油。
- 照光聚合以後可以用咬合紙檢查咬合，確定 centric stops 是在 enamel 上，需要的話可以用 carbide finishing bur 來移除多餘的封填劑
填補示意圖
假如有一點點蛀牙，那可不可以放溝隙封填劑呢？ 其實也可以先補完樹脂以後再加上溝隙封填劑，如下圖，這稱為預防性樹脂填補
0x06 成份
早在 1923 年，Hyatt 醫生就建議要把所有的溝隙用 bur 打開，填上銀粉，以避免蛀牙。後來也有人陸續嘗試使用各種化學藥劑來封填牙齒的溝隙，像是硝酸銀（silver nitrate）、亞鐵氰化鉀（Potassium ferrocyanide）+氯化鋅（zinc chloride） 等等，但是都不成功
1960年代，有人用氰基丙烯酸酯( cyanoacrylates )做了一個溝隙封填劑（就是三秒膠的成份啦），不過這也只是實驗性質而已，並沒有做成商品，想想看把三秒膠滴在牙齒上，萬一弄到舌頭，那也太驚悚了，呵呵～
後來在 1965 年， Bowen 先生開發了 Bis-GMA 樹脂，現在大部分的溝隙封填劑成分都是 Bis-GMA，跟一般填補牙齒用的樹脂一樣，不過為了深入溝隙中，所以添加了一些 TEGDMA 或 UDMA 使之流動性較佳。
有些溝隙封填劑也加了一些二氧化鈦讓顏色偏白，以便回診檢查邊緣是否破損或脫落，當然也有透明的溝隙封填劑，雖然比較美觀，不過回診的時候就比較不好檢查，話說早期的溝隙封填劑做成透明的目的就是要檢查封填劑底下有沒有蛀牙，各有利弊。另外在光聚合以後，表面一樣會出現黏黏的氧化抑制層。
因為有氧化抑制層的存在，所以一樣建議使用 Glycerin，如果沒有使用 Glycerin 隔絕氧氣，那就需要放足夠量的封填劑，因為表面的氧化抑制層還是要移除。
其他成份的 sealants
- Glass ionomer cement(GIC) 較不能抵抗磨耗（abrasion），而且性質較脆易裂，不過優點就是他跟琺瑯質和牙本質之間有化學鍵鍵結，而且會釋放氟離子，在防溼有問題的牙齒，可以使用 Glass ionomer sealant。
- 傳統的複合樹脂相對來說較為粘稠，不易流入溝隙中，Flowable 複合樹脂因為 wetting 不錯，流動性也足夠，抗磨耗、抗斷裂的能力也還OK，所以也可以用來做溝隙封填。 其實最早的一款 Flowable 就是添加了 filler 的溝隙封填劑。
0x07 經濟考量
自費溝隙封填價格
不同的診所定價不同，可能跟使用的材料和醫師的治療步驟有關。
健保補助
國小一、二年級學童(施作年齡條件： 72 個月≦就醫年月－出生年月≦108 個月)可以到健保診所做溝隙封填，這是免費的，醫師可以跟健保局申請 400元/每一顆。 如果半年以後封填的材料脫落了，那可以再回去重補，這也是健保補助，醫師可申請每顆 100元。
0x08 預計使用年限
有種種原因會影響溝隙封填劑存留的時間
- 醫師操作時的技巧：是否先清潔牙面、酸蝕時間是否足夠、是否正確防溼、是否被油汙染、是否足夠厚度、是否有足夠的 mechanical retention、light cure 是否夠久。 舉例來說：酸蝕 15~30 秒以後，需要用足夠的水把磷酸沖掉，因為留在琺瑯質上面的磷酸鹽類會干擾 bonding。如果酸蝕的範圍不夠大，封填劑放上去以後就會有滲漏(microleakage)的風險。跟透明的封填劑比起來，不透光的封填劑需要更久的照光。在吹風和噴水的時候，如果手機有保養油，牙齒也會被油汙染，影響黏著效果。
- 樹脂本身隨著時間老化，化學性質因為降解而改變。
- 病人咀嚼的習慣（不過因為溝隙封填劑大部份不直接承受咬合力，所以這個問題也不大），如果封填的好的話，上層磨耗也不會影響下層封填效果，如下圖
跟一般用樹脂補牙一樣，基本上每半年可以回來檢查一次，如果沒有定期回診，鬆脫或破損的溝隙封填劑可能更容易讓食物殘渣陷入溝隙，反而提高蛀牙風險。有些人的封填劑可以用 5~10 年，有些人的很快就掉了。 Houpt 醫師等人進行 9 年的追蹤研究發現 54% 的封填劑完好無缺， 25% 的封填劑有部份脫落，20% 的封填劑則完全脫落。而在封填劑有脫落的組別中有 25% 發現蛀牙，結論是所有施行溝隙封填的牙齒中，有 88% 的牙齒沒有蛀牙。
0x09 醫師對使用溝隙封填劑的疑慮
有些溝槽蠻深的，看起來有點像蛀牙，又可能其實沒蛀牙，只是染色，所以有些人可能會擔心把溝隙封填劑放在疑似蛀牙的溝隙中會有什麼問題。
不過許多實驗都能佐證在封填溝隙以後，蛀牙比例顯著下降達 80%，而且蛀牙的過程就停止了。所以與其去等待觀察半年來確定到底是染色還是蛀牙，不如直接上溝隙封填劑。當然，如果你已經知道那是蛀牙了，那就不要把溝隙封填劑塗上去了！（這一點還是有爭議）
另外，有些人可能會認為溝隙封填劑的retention 不好，不過溝隙封填劑對琺瑯質的 bonding 其實很好，就像黏在牙齒上的矯正器一樣
所以如果溝隙封填劑掉了，可能是有一些操作上的問題，比方說酸蝕過後的琺瑯質，如果被口水汙染到了，那琺瑯質上面就會出現口水的醣蛋白薄膜沈澱，這層薄膜會影響溝隙封填劑跟樹脂之間 bonding 的能力。直接吹乾是沒有用的，需要重新酸蝕才能移除這層薄膜。
因為小朋友口水實在很多阿，如果牙冠太短，不能上 rubber dam， 要防止口水淹上來真是有難度……
毒性
說到 Bis-GMA，有些人可能知道他的全名是 bis-phenol A diglycidyl methacrylate，其實就是含有鼎鼎有名的雙酚 A 啦。雖然說在動物實驗中，雙酚 A 會對生殖與腦部發育造成影響，想必不是什麼好東西。高劑量的雙酚 A 跟過度肥胖、糖尿病、心血管疾病有關。不過溝隙封填劑所釋放的雙酚 A 很少，光是平常呼吸，所吸到的雙酚 A 就比溝隙封填劑所釋放的還多了……以目前的證據來看，這不會造成健康上的問題，所以預防蛀牙還是可以使用溝隙封填劑。
有些溝隙封填劑也標榜會釋放氟離子，有預防蛀牙的效果，不過只有治療的24小時以內釋放的量最多，所以氟離子的濃度也許不夠維持預防蛀牙的效果，因此實驗上統計兩者的蛀牙率都差不多。
0x0A 執子之手，與子偕老
好好的愛護自己的牙齒，平常要用含氟牙膏，以及正確的刷牙技巧，用牙線，然後定期看牙醫檢查牙齒，洗牙、塗氟、或是溝隙封填等等，可以讓牙齒寶寶頭好壯壯，讓你的牙齒健康的一起陪你到老，這是多麼浪漫的一件事阿～
